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El papel de la colaboración público-privada en la sostenibilidad de hospitales públicos a través de un análisis de eficiencia



José Luis Franco Miguel
Universidad Pontificia Comillas ICAI-ICADE
Email: jlfranco@comillas.edu
Twitter: @jlfrancomiguel

 

Tesis doctoral defendida el 29 de abril de 2019 en la Escuela Internacional de Doctorado de la Universidad Pontificia Comillas ICAI-ICADE, dirigida por la profesora Dra. Carmen Fullana Belda (Universidad Pontificia Comillas ICAI-ICADE). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Lourdes Torres Pradas (Universidad de Zaragoza), Mercedes Fernández García (Universidad Pontificia Comillas ICAI-ICADE), Clara Isabel Muñoz Colomina (Universidad Complutense de Madrid), Elena Urquía Grande (Universidad Complutense de Madrid) y David Cantarero Prieto (Universidad de Cantabria).

 

Resumen

La utilización de formas de gestión de hospitales públicos basadas en la colaboración público-privada como alternativa a la gestión tradicional ha sido una vía utilizada recientemente en España. La coincidencia en el tiempo de su puesta en funcionamiento con la crisis económica, que ha conllevado un ajuste en los presupuestos de las Administraciones Públicas, ha trasladado al plano social el debate sobre la externalización de la gestión tradicional de hospitales, generando movimientos ciudadanos que han expresado su preocupación por la sostenibilidad futura del sistema sanitario público.

Se ha detectado un hueco de investigación por inexistencia de estudios que aborden, desde el punto de vista de diferentes áreas de la gestión sanitaria, el análisis de la eficiencia de distintas formas de gestión de hospitales públicos en un ámbito de gestión homogéneo y con una población numerosa de hospitales de cada forma de gestión.

Introducción

Esta tesis doctoral plantea un estudio de eficiencia desde cinco perspectivas: eficiencia técnica, de costes y estancia media por Grupo de Diagnóstico Relacionado (GDR), eficiencia en gasto sanitario, eficiencia en coordinación asistencial y eficiencia investigadora. El análisis se realiza sobre cuatro formas de gestión de hospitales: tradicional, Private Finance Initiative (PFI), Public Private Partnership (PPP) y otras (fundación sanitaria, empresa pública y concierto singular con responsabilidad poblacional).

De la revisión de la literatura realizada se desprende la necesidad de considerar un área de gestión homogénea, con la finalidad de que las decisiones de gestión no puedan afectar asimétricamente al desempeño de eficiencia de los hospitales analizados. Asimismo, para que los resultados pudieran ser generalizables, se debían cumplir una serie de premisas tales como: que se analizara la totalidad de la población de hospitales de un ámbito de gestión homogéneo, que hubiera la mayor variedad posible de formas de gestión de hospitales, que hubiera un número suficiente de hospitales de cada forma de gestión, y que la complejidad del ámbito de gestión analizado fuera elevada, tanto en número de pacientes atendidos y presión asistencial como en la cartera de servicios asistenciales ofertados.

Material y métodos

Como ámbito geográfico, se analizó la Comunidad de Madrid en el periodo 2009-2016, cuya gestión depende del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). Se analizaron los 25 hospitales de titularidad pública de la comunidad, repartidos de la siguiente forma: 11 hospitales de gestión tradicional, 7 hospitales PFI, 4 hospitales de otras formas de gestión (1 hospital fundación sanitaria, 1 hospital empresa pública y 2 hospitales con concierto singular con responsabilidad poblacional) y entre 1 y 3 hospitales PPP (un hospital en el periodo 2009-2010, 2 en 2011 y 3 en el periodo 2012-2016).

El análisis se ha realizado utilizando como metodologías el análisis envolvente de datos (AED) aplicando técnicas de bootstrapping, y el cálculo de costes por GDR basado en la unidad de complejidad hospitalaria (UCH). La segmentación de hospitales por niveles de complejidad se hizo en base a la clasificación realizada por el SERMAS en función del catálogo asistencial de cada uno de sus centros hospitalarios. Los datos para el análisis se obtuvieron de las memorias anuales de cada uno de los hospitales y del SERMAS. Para la realización del cálculo de costes por GDR, la UCH se incorporó al mismo de la siguiente forma: a partir de los pesos relativos que el SERMAS asigna a cada GDR para cada hospital, se calcula la UCH como cociente entre el coste total de hospitalización del centro sanitario y el total de pesos relativos del hospital. Posteriormente, el coste de cada uno de los pacientes se obtiene multiplicando el coste de la UCH para cada hospital por el peso relativo del GDR correspondiente.

En el análisis de eficiencia técnica realizado para los años 2009 y 2014 se consideraron como inputs el número de camas, número de médicos y el gasto en compras y servicios, y como outputs el número de altas, consultas externas, urgencias y cirugías ambulatorias. Los hospitales PPP obtienen unos resultados superiores a los del resto de formas de gestión basadas en la colaboración público-privada analizada, y superior también a las de la gestión tradicional. Entre el resto de formas de gestión, los hospitales PFI obtienen mejores resultados que las otras formas de gestión en todos los modelos de análisis entre los años 2011 y 2014, obteniendo la gestión tradicional los resultados más bajos de eficiencia. En lo relativo al cambio en los niveles de productividad, medidos mediante el Índice de Malmquist, todas las formas de gestión experimentan una leve disminución de la misma, teniendo una mayor influencia el cambio tecnológico que la eficiencia técnica (efecto “catch up”).

Resultados

En el análisis de costes por GDR en el periodo 2009-2014, los hospitales PPP obtienen los mejores resultados en hospitales de baja complejidad mientras que, en hospitales de media complejidad, el mejor resultado corresponde a las otras formas de gestión (método basado en el coste por UCH) y a los hospitales PPP (método basado en los precios públicos), respectivamente. En lo relativo a hospitales de alta complejidad, el mejor resultado corresponde a los hospitales de otras formas de gestión. La gestión tradicional de hospitales obtiene unos resultados inferiores a los de los hospitales gestionados mediante colaboración público-privada. En el análisis realizado sobre la estancia media, en los hospitales de baja y media complejidad, la estancia media más reducida se encuentra en los hospitales PPP, mientras que en el caso de hospitales de alta complejidad, es la gestión tradicional la que obtiene mejores resultados. Los resultados más elevados de estancia media corresponden a los hospitales PFI en todos los niveles de complejidad.

El análisis de eficiencia en gasto sanitario en el periodo 2009-2016 consideró como inputs el número de camas, personal sanitario y gasto en compras y servicios, y como outputs el número de altas, consultas externas, cirugías ambulatorias y el índice de satisfacción. Los mejores resultados de eficiencia correspondieron a los hospitales PPP, seguidos de los hospitales PFI, de las otras formas de gestión y, por último, a la gestión tradicional. En lo relativo al cambio en productividad, los mayores incrementos fueron obtenidos por los hospitales de gestión tradicional, seguidos de los hospitales PPP, hospitales PFI y de las otras formas de gestión. Durante el periodo de crisis económica analizado, todas las formas de gestión de hospitales incrementaron su eficiencia en gasto sanitario. La influencia del efecto “catch up” (que mide si los hospitales analizados se acercan o se alejan de su correspondiente frontera de eficiencia entre los períodos evaluados) ha sido superior a la del cambio tecnológico.

En el análisis de eficiencia en coordinación asistencial, los inputs considerados fueron el número de camas y número de personal sanitario y médicos, mientras que los outputs fueron los reingresos pulmonares y cardiacos, así como las hospitalizaciones evitables. Los hospitales PFI son los más eficientes, seguidos por los hospitales PPP y por las otras formas de gestión y la gestión tradicional. En lo referente al cambio en los niveles de productividad, solo los hospitales de otras formas de gestión experimentan una evolución positiva, registrando el resto de formas de gestión leves disminuciones de productividad. El efecto del cambio tecnológico es superior al efecto “catch up”.

Finalmente, se planteó un análisis conjunto de eficiencia técnica e investigadora en el periodo 2009-2016, que permitió contrastar los resultados del análisis de eficiencia técnica anterior en un horizonte temporal más amplio desde la superación de la crisis económica. Se consideraron como inputs nuevos, no incluidos en análisis anteriores, el número de quirófanos, el número de investigadores y número de altas. Los outputs son similares a los considerados en el análisis realizado para el periodo 2009-2014, añadiendo el número de publicaciones, proyectos de investigación, factor impacto medio e índice de satisfacción. Los resultados varían según el tipo de análisis. En el caso de la eficiencia técnica, los mejores resultados corresponden a los hospitales PPP, seguidos de los hospitales PFI, de las otras formas de gestión y de la gestión tradicional. En el caso de la eficiencia investigadora, los mejores resultados corresponden a la gestión tradicional, seguido de los hospitales PFI, de los hospitales PPP y finalmente de las otras formas de gestión. Los resultados evidencian una disminución de productividad en todas las formas de gestión en la eficiencia técnica, mientras que en el modelo de eficiencia investigadora los resultados muestran un incremento de productividad en todas las formas de gestión excepto en los hospitales PPP. En ambos modelos de análisis de eficiencia, el efecto del cambio tecnológico predomina sobre el efecto “catch up”.

Conclusiones

De los análisis realizados se puede concluir que los mejores resultados de eficiencia obtenidos por las formas de gestión de hospitales públicos basadas en la colaboración público-privada pueden ser debidos a razones como la mayor flexibilidad organizativa y presupuestaria, y a la introducción de cambios en la gestión, entre los que se destaca la incentivación económica de la gerencia. Las dispersiones encontradas entre hospitales de la misma forma de gestión ponen de manifiesto la existencia de factores adicionales a la forma de gestión que afectan a la eficiencia, como la organización interna del hospital o el estilo de gerencia desarrollado.

Las conclusiones obtenidas pretenden aportar un punto de vista técnico, basado en la evidencia empírica, al debate social creado en torno a la introducción de la colaboración público-privada en la gestión sanitaria pública.


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Han colaborado en este número: Arturo Álvarez-Rosete, Amelia Amezcua Sánchez, Nélida Conejo Pérez, Francesc Cots Reguant, David Epstein, María Errea, Paloma Fernández Cano, José Luis Franco Miguel, Manuel García Goñi, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Claudia González López, Cristina Hernández Izquierdo, Aránzazu Hernández Yumar, José Ignacio Garcia-Pérez, Juan E. del Llano Señarís, Félix Lobo, Guillem Lopez i Casasnovas, Mario Martínez-Jiménez, Javier Moreno González, Roberto Nuño-Solinís, Vicente Ortún, Carmen Pérez Romero, Manuel Serrano-Alarcón, Rosa Urbanos, Judit Vall Castelló