Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2021. Febrero. nº 96
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La economía de la nutrición: ¿análisis de coste-efectividad o análisis de coste-beneficio?



David Epstein
Profesor Titular de Economía Aplicada de la Universidad de Granada
Editor invitado del número temático de la revista Value in Health sobre la Economía de la Nutrición (en prensa)
Email: davidepstein@ugr.es
Twitter @DavidEpsteinGRX

La mayoría de los decisores están de acuerdo en que la política sanitaria debe basarse en la evidencia y que, por tanto, la investigación y la evaluación son esenciales para promover terapias que funcionan y para eliminar aquellas que no. Sin embargo, de cierto modo, los economistas y los médicos son socios incómodos (Epstein, 2021). El lenguaje de los economistas se basa en restricciones, presupuestos, costes, compensaciones y optimización, mientras que los médicos se enfocan en la ciencia y el arte de curar.

La metodología predominante utilizada por los economistas en transporte, medio ambiente y otros sectores para evaluar las políticas es el análisis de coste-beneficio (ACB): la comparación de los costes y beneficios de los proyectos de bienes públicos para decidir si deben emprenderse. Fundamentalmente, los “beneficios” en esta metodología generalmente se estiman desde una perspectiva de economía del bienestar, de modo que todos los costes y beneficios se monetizan. Si bien la economía de la salud todavía era una disciplina incipiente en la década de 1970, los metodólogos comenzaron a resistirse a este enfoque, argumentando que no era ético asignar un valor a la vida humana, o por preocupaciones de que la métrica de "disposición a pagar" discriminaba a las personas con bajos ingresos, o del escepticismo sobre la validez de los métodos, o la capacidad cognitiva de los encuestados para expresar su disposición a pagar por servicios relacionados con la salud. Por lo tanto, se creó el análisis de coste-efectividad (ACE) para llenar este vacío, en el que los beneficios relacionados con la salud se informan utilizando una métrica de salud (como el año de vida ajustado por calidad, AVAC) y los costes se informan en términos monetarios.

El enfoque ACE demostró ser exitoso para evaluar políticas y programas de servicios de salud en los que la mayoría de los costes se incurren dentro del sistema sanitario y la mayoría de los beneficios surgen de las mejoras en la salud de las personas tratadas. Esta “perspectiva del pagador” considera el sistema sanitario (ya sea financiado con impuestos, seguridad social o una aseguradora de salud privada) como una unidad autónoma, dentro de la cual el objetivo general es ofrecer programas que maximicen la salud de los beneficiarios dentro de un presupuesto total fijo. En el marco del ACE, el decisor es la institución que gobierna el sistema sanitario; el papel del “paciente” es pasivo, tanto en el sentido de que el paciente no incurre en los gastos del tratamiento como de que no juega un papel importante en su elección.

Sin embargo, el límite entre lo que se encuentra "dentro" del ACE y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta, y lo que debe dejarse "fuera", siempre ha sido discutido. Esto ha llevado a la idea de la perspectiva de la ACE “social” (Sanders et al., 2016). A menudo, esto se interpreta en el sentido de que los beneficios aparte de la salud para el paciente (como el aumento de la productividad de una mejor salud) o los costes sanitarios no pagados por el sistema de salud (como los gastos financiados por el paciente directamente ‘de su propio bolsillo’) pueden o deben incluirse. Si existen costes o beneficios para las entidades del sector público fuera del servicio sanitario (por ejemplo, una intervención para mejorar las comidas escolares, Mora y López-Valcárcel, 2017), entonces se puede considerar una ACE “multisectorial”(Claxton, Sculpher y Culyer, 2007). Puede haber externalidades positivas. Esto se observa a menudo en los programas de vacunación que tienen como objetivo lograr la inmunidad de grupo. La evaluación de estos impactos requiere una ACE "poblacional" o dinámica que tenga en cuenta la transmisión del patógeno entre individuos o subgrupos (Pitman et al., 2012).

En todos los ejemplos hasta ahora, uno podría posiblemente extender la definición de “costes” y / o “beneficios” y aún preservar la naturaleza esencial de ACE, que es que los beneficios no necesitan ser monetizados. Sin embargo, cuando pasamos a evaluar las intervenciones que tienen como objetivo cambiar el estilo de vida de las personas, la heterogeneidad de los tipos de resultados hace que sea cada vez más difícil defender el marco ACE (Federici et al., 2019).

Para visualizar un ejemplo, consideremos la propuesta de aumento del IVA (impuesto sobre el valor añadido) para el azúcar y bebidas endulzadas artificialmente que se implementará en España a partir de enero de 2021. El Cuadro 1 muestra un inventario de posibles impactos cualitativos para este tipo de políticas (Walker et al., 2019). Además de la salud de los individuos objeto de las políticas y las ganancias de productividad asociadas, podríamos considerar los posibles beneficios externos que surgen dentro de la red del grupo de pares (Christakis y Fowler, 2007). Esta teoría propone que la obesidad es una especie de enfermedad socialmente contagiosa; por ejemplo, si uno de los cónyuges en un matrimonio se vuelve obeso, es más probable que el mismo ocurra en su pareja (ver la animación).

Asimismo, los servicios sanitarios permitirán ahorrar en la prevención de enfermedades asociadas con el consumo excesivo de azúcar, pero también hay una pérdida de utilidad para el consumidor derivada del aumento de precios y los efectos de sustitución, pérdida de excedente del productor y una ganancia para el gobierno en ingresos tributarios. Algunos de estos saldrán netos, pero el impuesto aún puede producir una ‘pérdida de peso muerto’ (deadweight loss, por su equivalente en inglés) general que al menos debería reconocerse, junto con el reconocimiento de los ganadores y perdedores de la política.

 

Cuadro 1: Inventario de impacto de un aumento del IVA (impuesto sobre el valor añadido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%

 

 

 

Ejemplos específicos de aumento del impuesto a las bebidas azucaradas

Medición para evaluación económica

Beneficios netos que se acumulan para el individuo que es el objetivo de la intervención

Beneficios netos para la salud

Evitar enfermedades relacionadas con el consumo de azúcar

Incidencia, AVAC, etc.

Otros beneficios

Productividad

Capital humano

Beneficios netos para otros (externalidades)

Beneficios netos para la salud

Efectos positivos de la red social para una alimentación saludable

Incidencia de enfermedad en la red social

Otros beneficios

 

 

Costes o riesgos netos de la intervención pagados por la persona que se beneficia

Gastos sanitarios

Menor gasto privado en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el consumo excesivo de azúcar

Menor gasto privado

Otros gastos y costes de oportunidad

Pérdida en la utilidad del consumidor por precios más altos y sustitución por bienes más baratos

Disponibilidad a pagar, MCDA

Costes o riesgos netos de la intervención pagados por otras personas

Gasto público en sanidad

Menor gasto público en sanidad

Menor gasto público en sanidad

Otros gastos públicos

Ingresos tributarios

Ingresos tributarios

Gastos de otras entidades

Pérdida del excedente del productor

Beneficios del productor

 

Estos impactos sociales son muy difíciles de integrar en el marco de ACE pero (al menos conceptualmente) encajan naturalmente en ACB. El ACE (y sus extensiones) es útil para situaciones específicas (ver Cuadro 2) pero puede verse como un “caso especial”: el ACB parece ser más apropiado en los casos donde los beneficios y costes recaen más ampliamente.

 

Cuadro 2: Metodologías que podrían aplicarse para evaluar un aumento en el IVA (impuesto sobre el valor añadido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%

 

 

Costes o riesgos netos de la intervención pagados por la persona que se beneficia

Costes pagados por otras personas

 

 

Gastos privados en salud

Otros gastos

Gastos públicos en salud

Otros sectores públicos

Sector privado

Beneficios netos que se acumulan para el individuo objeto de la intervención

Salud

 

 

ACE (pagador)

ACE (Multi-sectorial)

 

Otros

 

 

ACE (social)

ACE (Multi-sectorial)

 

Beneficios netos que se acumulan para otras personas

Salud

 

 

ACE (poblacional)

 

 

Otros

 

 

 

 

 

 

Finalmente, podemos usar este enfoque para considerar el riesgo moral que a menudo está presente en las intervenciones de salud relacionadas con el estilo de vida. Las políticas preventivas en la población en general, como las campañas de información para mejorar el consumo de frutas y verduras, tienen un coste para el sector público bastante bajo, en términos de publicidad, etiquetado e información, por ejemplo. Sin embargo, la mayor parte del "coste de oportunidad" recae en los consumidores que deben realizar el cambio. Además, las ganancias (en términos de evitar la obesidad personal y otras enfermedades relacionadas con la dieta) beneficiarán al consumidor, pero también beneficiarán en gran medida a los contribuyentes que pagan por los servicios de salud. Esta asimetría de costes y beneficios para el consumidor genera riesgo moral. Tradicionalmente, la ACE considera el problema desde el punto de vista de un único responsable institucional “benévolo”, que pondera metódica y objetivamente los costes y la efectividad en los afectados y dicta la política a seguir por los médicos y los pacientes. Sin embargo, las intervenciones relacionadas con la nutrición y el estilo de vida requieren mucho más compromiso y aceptación por parte del consumidor que los servicios médicos. Se pueden utilizar métodos económicos como experimentos de elección discreta, WTP (Willingness to Pay) y MCDA (Análisis Multicriterio) para estimar el grado probable de participación del consumidor en cualquier política propuesta antes de su implementación.

 

Fuente: Grafiti de Banksy, Los Ángeles, Estados Unidos

 

Referencia

Epstein, D. M. Nutrition Economics: celebrating cross-disciplinary collaboration. Value Heal. x, In press (2021).


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El Comité de Redacción del Boletín / Blog de Economía y Salud está compuesto por: Ruth Puig Peiró (en representación de la Junta Directiva de AES), Helena Hernández y Myriam Soto Ruiz de Gordoa (en representación de AESEC), Javier Mar y Miguel Ángel Negrín (en representación de EEconAES), Patricia Cubí-Mollá y Borja García-Lorenzo (en representación de EvaluAES), Carmen Pérez Romero y Elisa Gómez Inhiesto (en representación de GestionAES), Ariadna García Prado (Universidad de Pamplona) y Luz María Peña Longobardo (Universidad Castilla-La Mancha).


Han colaborado en este número: Arturo Álvarez-Rosete, Amelia Amezcua Sánchez, Nélida Conejo Pérez, Francesc Cots Reguant, David Epstein, María Errea, Paloma Fernández Cano, José Luis Franco Miguel, Manuel García Goñi, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Claudia González López, Cristina Hernández Izquierdo, Aránzazu Hernández Yumar, José Ignacio Garcia-Pérez, Juan E. del Llano Señarís, Félix Lobo, Guillem Lopez i Casasnovas, Mario Martínez-Jiménez, Javier Moreno González, Roberto Nuño-Solinís, Vicente Ortún, Carmen Pérez Romero, Manuel Serrano-Alarcón, Rosa Urbanos, Judit Vall Castelló