Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2021. Febrero. nº 96
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Lo de la Gobernanza fue una ilusión



Roberto Nuño-Solinís
Deusto Business School
Email: Roberto.nuno@deusto.es

 

Arturo Álvarez-Rosete
Investigador y docente
Email: alvarezrosete@yahoo.es 

 

La pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2 o COVID-19 ha causado una crisis de salud pública mundial que ha derivado en una crisis sanitaria y en una paralización de la actividad sin precedentes cuando tan solo estábamos recuperándonos de una profunda crisis económica. Como ingrediente muy nuestro, esta poliédrica crisis de salud pública, sanitaria y económica ha venido agravada por la respuesta de nuestras élites políticas, que además nos encamina hacia una seria crisis político-institucional en varios frentes.

En estos meses hemos venido a admitir que no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, que los buenos indicadores en macro-eficiencia o en calidad asistencial opacaban problemas de gestión y escasa resiliencia. La primera ola de la pandemia pasó por encima de la salud pública, de la atención primaria, para romper estrepitosamente sobre los hospitales. Allí donde se concentra el poder y el presupuesto se vivieron ejemplos encomiables de compromiso profesional, colaboración interdisciplinar e innovación bottom-up. Así, la respuesta de los profesionales sanitarios de primera línea ha de calificarse de heroica, lo cual es buena muestra de su compromiso y excelencia profesional, pero es un pobre balance como sistema, pues la resiliencia del mismo no puede fundarse en actos heroicos ni en el sacrificio, incluso con sus vidas, de los trabajadores.

Llegado octubre de 2020 y en plena segunda ola, nuestra pericia debería haber aumentado para ser capaces de surfearla con razonables resultados. ¿Hemos aprendido algo? En algunos ámbitos parece que no, como se argumentará posteriormente.

El impacto de la pandemia es demoledor. El exceso de mortalidad atribuible a la COVID-19 en España supera con creces los 50.000 fallecidos, en su gran mayoría con edad superior a los 65 años. El impacto económico en España es el mayor a nivel europeo.

Poniendo el foco en lo sociosanitario, la mortalidad de las personas mayores institucionalizadas ha sido muy alta (la mayor a nivel internacional) y ha puesto de manifiesto algunas de las debilidades en la interconexión del sistema de salud y del sistema de servicios sociales, ambos carentes de la capacidad organizativa para dar una respuesta integrada y centrada en las necesidades de las personas.

Los trabajadores de las residencias de mayores afrontaron la primera ola desprovistos de protección, sin acceso a pruebas diagnósticas, dentro de un oscurantismo y confusión normativa que puede explicar ese nivel de contagio. Cierto es que, sobre las residencias, hemos llegado a saber algo. Por el contrario, no hemos sabido y seguimos sin saber cómo ha afectado la crisis de salud pública a las personas que reciben cuidados en casa, por lo que “no es aventurado suponer que los contagios se han producido de una forma exponencial y que, tanto las cuidadoras como las personas que reciben cuidados, se han encontrado ante una importante improvisación y desprotección”. Misma invisibilidad social y en los medios la que han vivido los centros de personas con discapacidad física o intelectual, sobre los que no sabemos cómo se ha gestionado la respuesta a la pandemia, tal y como nos alertaba el análisis de Juan Oliva en este blog en mayo.

Todo esto mientras se aparcaban años de avance en el desarrollo de modelos de atención centrados en la persona, o los que pivotaban sobre servicios de proximidad sanitaria y social (incluida la apuesta por la atención primaria), y se volvían a imponer en el discurso político y en los medios de comunicación la visión hospitalocéntrica dura y “el ladrillo y la cama como tótems”.

Ante el resurgir de estos discursos, urge reconquistar el relato público y reclamar la supremacía del paradigma de atención integrada social y sanitaria. La pandemia nos ha convencido más, si cabe, de la necesidad de que se adopten con convicción modelos de atención desde este paradigma. Si ya lo era antes, ahora es todavía más urgente avanzar en la coordinación entre sistemas y entre los diferentes componentes de cada sistema: salud pública con atención primaria; entre las residencias de asistidos, atención primaria y hospital; servicios sociales. Las coordenadas del paradigma las tenemos ya claras: centrados en las personas y sus necesidades; perspectiva sistémica; el domicilio como lugar prioritario de cuidados; perspectiva comunitaria; atención basada en valor y orientada a conseguir la cuádruple meta; etc.

Uno de los escollos a superar es recuperar la concepción de la atención integrada como enfoque total, no solo como enfoque para la gestión de la cronicidad o de los cuidados de larga duración. No nos dejemos encasillar en estos sub-sectores. La atención integrada es también objetivo válido y exigencia de pleno derecho de la respuesta a una pandemia como la que estamos sufriendo. Adaptando una frase de Carles Blay sobre la atención sanitaria, “el sistema de salud del futuro, o es integrado, o no será”.

El otro elemento para reclamar el terreno perdido de la atención integrada y conquistar lo que falta depende de nuestro grado de convencimiento. La atención integrada no es cuestión de buenismo intelectual ni de voluntarismo profesional. No nace, se hace. Al interior de este movimiento de la atención integrada existe el convencimiento de que la coordinación de servicios y sistemas para avanzar hacia la atención integrada no surge espontáneamente ni como resultado de la invocación taumatúrgica. Exige esfuerzo activo y continuado, requiere y es fruto de la confianza entre las partes– es decir, demanda gobernanza con todo el alcance del concepto.  

De ahí que, allá por mayo de este año, cuando nuestras élites políticas descubrieron el concepto de gobernanza, creímos que la COVID-19 traía al menos consigo algún elemento positivo. En la ilusión de aquel mes que miraba al verano, a la desescalada y a los prometedores mensajes sobre posibles vacunas que quizá tendríamos pronto –en fin, por la necesidad de agarrarnos a algo positivo en lo que creer- quisimos pensar que por fin estábamos en la senda correcta. La bendita ilusión, sin embargo, nos duró poco: el término se ha convertido en un nuevo ariete conceptual para el guerrear diario de nuestros políticos.

Para unos, gobernanza se planteó como la alternativa al “mando único”. Para los otros, ni fue mando ni nunca llegó a ser único. Para unos, supuso “ahí la llevas”. Para los otros, “yo me apaño que para eso tengo las competencias”. Para la comunidad científica, por el contrario, es un concepto que ha venido asentándose gradualmente y al que hoy le reconocemos un riquísimo alcance y profundidad. Entre los ingredientes fundamentales de la gobernanza están la transparencia, la rendición de cuentas, la participación, la integralidad y la capacidad. De ahí que proponemos reclamar su validez y necesidad, sin permitir que se banalice ni se manosee.

Nos ofrecemos a debatirlo, explicarlo y concretarlo para España como propuesta inmediata de mejora. Gobernanza no significa prolijidad normativa: de hecho, en nuestro país no han faltado normas nacionales y autonómicas de diferente rango desde el inicio de la pandemia. Tampoco significa nebulosa competencial: al contrario, deben estar claras y consensuadas las competencias y responsabilidades de cada parte. Pero tampoco creemos que significa mando único como tristemente lo predica la OMS, “de estrategia casi militar”: antes creemos en un mando consistente en perspectiva de gobernanza multinivel.

Gobernanza implica, entre otras cosas, anticipación y proactividad; decisiones informadas por el mejor conocimiento y evidencia; liderazgo distributivo; participación y co-responsabilidad. Somos absolutamente conscientes de que estos son ideales de difícil alcance y por tanto no son tanto, objetivos para lograr a corto plazo sino el rumbo de una singladura hacia la mejora. Pero, aunque sean principios ideales, deben dotarse de una arquitectura institucional que posibilite navegar hacia ellos, como ya proponían Meneu y Ortún para salir de la anterior crisis.

Espoleados por la pandemia, ahora más que nunca, se hace necesario adoptar una revisión de nuestra gobernanza a nivel sistémico que busque fórmulas alternativas a lo que ha sido el fracaso colectivo en la gestión de la pandemia. Lo proponemos para que todos nosotros, sobre todo las personas más vulnerables, disfrutemos de una atención social y sanitaria integrada. Efectivamente, la clave es la gobernanza señorías, pero no como ustedes la practican.


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El Comité de Redacción del Boletín / Blog de Economía y Salud está compuesto por: Ruth Puig Peiró (en representación de la Junta Directiva de AES), Helena Hernández y Myriam Soto Ruiz de Gordoa (en representación de AESEC), Javier Mar y Miguel Ángel Negrín (en representación de EEconAES), Patricia Cubí-Mollá y Borja García-Lorenzo (en representación de EvaluAES), Carmen Pérez Romero y Elisa Gómez Inhiesto (en representación de GestionAES), Ariadna García Prado (Universidad de Pamplona) y Luz María Peña Longobardo (Universidad Castilla-La Mancha).


Han colaborado en este número: Arturo Álvarez-Rosete, Amelia Amezcua Sánchez, Nélida Conejo Pérez, Francesc Cots Reguant, David Epstein, María Errea, Paloma Fernández Cano, José Luis Franco Miguel, Manuel García Goñi, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Claudia González López, Cristina Hernández Izquierdo, Aránzazu Hernández Yumar, José Ignacio Garcia-Pérez, Juan E. del Llano Señarís, Félix Lobo, Guillem Lopez i Casasnovas, Mario Martínez-Jiménez, Javier Moreno González, Roberto Nuño-Solinís, Vicente Ortún, Carmen Pérez Romero, Manuel Serrano-Alarcón, Rosa Urbanos, Judit Vall Castelló