Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2019. Noviembre. nº 93
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El auge de los robots: eficiencia de la cirugía robótica en Inglaterra



 

Dr. Laia Maynou
Fellow in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy
Investigadora del Centre de Investigació en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra
Email: l.maynou-pujolras@lse.ac.uk / laia.maynou@upf.edu
Twitter: @LaiaMaynou

 

Este Blog resume el estudio «The creep of the robots», reconocido por la Asociación de Economía de la Salud como el mejor artículo presentado por un investigador joven en las XXXIX Jornadas de Economía de la Salud, que tuvieron lugar del 12 al 14 de junio en Albacete. Los autores del artículo son Laia Maynou, Alistair McGuire, Victoria Serra-Sastre y Georgia Troutman.

En este artículo, presentado en las XXXIX Jornadas AES en Albacete, analizamos la adopción y difusión de la cirugía robótica en los hospitales del National Health Service (NHS), el sistema público de salud de Inglaterra, para una intervención concreta, la prostatectomía radical. En el año 2000, el robot da Vinci fue el primer robot que la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó para intervenciones quirúrgicas laparoscópicas. En el año 2001, se compró el primer robot quirúrgico en Inglaterra. Entre las ventajas de usar la cirugía robótica frente a la cirugía abierta es que es mínimamente invasiva (al igual que la intervención laparoscópica), hay menos sangrado, menos dolor y para el caso concreto de la prostatectomía radical, menos riesgo de incontinencia urinaria y de disfunción eréctil. Aunque estas mejoras se consideran las principales ventajas en favor de su uso, hay poca evidencia en la literatura. La adquisición del robot da Vinci para llevar a cabo prostatectomía asistida por robot conlleva un alto coste puesto que de media el robot cuesta 2€ millones, tiene unos gastos anuales de mantenimiento de 160.000€ y unos gastos de funcionamiento de 1.100€/paciente. La poca evidencia de la eficiencia de la cirugía robótica y el alto coste de la tecnología son la principal motivación de nuestro estudio. Nuestro objetivo es examinar la introducción y difusión de esta tecnología en Inglaterra y mostrar evidencia de las mejoras en los resultados en salud.

Nos centramos en la prostatectomía radical ya que es una de las primeras intervenciones llevadas a cabo con el robot da Vinci y es la intervención robótica con más volumen en los hospitales del NHS. La prostatectomía radical es una cirugía para el tratamiento del cáncer de próstata mediante la cual se extirpa la glándula prostática y sus vesículas seminales. Existen tres técnicas para este tratamiento: cirugía abierta, laparoscópica o robótica. Mientras que en la cirugía abierta el cirujano hace una incisión en la parte de abajo del abdomen para extraer la próstata y los nódulos, en la laparoscópica se inserta un laparoscopio a través de unas pequeñas incisiones en el abdomen para hacer la extracción. La cirugía robótica es la técnica más nueva y es una variante de la laparoscopia. El robot permite tener una visión tridimensional del campo quirúrgico y tiene unos instrumentos laparoscópicos que mimetizan los movimientos de las manos y muñecas humanas.

En enero de 2014, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una guía de práctica clínica para el tratamiento del cáncer de próstata. En ella, el NICE aconseja a los urólogos el uso de la cirugía robótica para tratar el cáncer de próstata localizado. Pero para garantizar que el tratamiento sea coste-efectivo, NICE recomienda utilizar esta técnica solo en centros que hagan un mínimo de 150 intervenciones anuales de cirugía robótica para prostatectomía radical.

Con el objetivo de comparar las tres técnicas quirúrgicas para la prostatectomía radical y ver la difusión de la cirugía robótica, utilizamos datos administrativos, Hospital Episode Statistics (HES), que contienen todos los ingresos hospitalarios en Inglaterra. Del HES extraemos los datos de aquellos pacientes intervenidos con una prostatectomía radical desde el año financiero 2000/2001 a 2014/2015 con los tres tipos de cirugías. HES contiene las características del paciente, el código anonimizado del cirujano que realiza la operación, información detallada del hospital y su localización geográfica. La Figura 1 muestra la evolución de los volúmenes ajustados por población (>=55 años) para los tres tipos de intervenciones. Los datos muestran que la cirugía laparoscópica va sustituyendo a la abierta, pero una vez introducida la cirugía robótica, ésta sustituye a la laparoscópica de manera rápida.

 

Figura 1. Volúmenes de prostatectomía radical

Fuente: Hospital Episodes Statistics (HES). Construcción propia.

 

La Figura 2 presenta la adopción de la cirugía robótica en los hospitales del NHS. Un dato interesante es que mientras que todos los hospitales de nuestra muestra utilizan la cirugía abierta para prostatectomía radical (139), 82 también hacen cirugía laparoscópica y solo 41 de ellos hacen cirugía robótica. Los puntos rojos de la Figura 2 muestran la adopción de la cirugía robótica, mostrando un incremento en el número de centros que realizan este tipo de procedimiento a lo largo del tiempo. En la mayoría de los casos, el hospital ya practica la cirugía laparoscópica cuando adopta la robótica.

 

Figura 2. Adopción de cirugía robótica en los hospitales (2006-2014)

 

Leyenda: los puntos representan los distintos hospitales.
Azul – solo laparoscopia / Rojo – las dos, laparoscopia y robótica / verde – solo robótica.

Fuente: Hospital Episodes Statistics (HES). Construcción propia.

 

La difusión de la cirugía robótica la analizamos a nivel hospitalario tomando como referencia las especificaciones econométricas de Cutler y Huckman (2003) y McGuire et al. (2010). El principal objetivo es cuantificar el nivel de sustitución/complementariedad entre las tres tecnologías para cada hospital y año. La Tabla 1 presenta los resultados de estas especificaciones con un modelo de panel de efectos fijos para diferentes muestras. En todas las especificaciones, la variable dependiente es el volumen de cirugías abiertas y ajustadas por población de riesgo (Open_Prost/Pop55), excepto en la última columna donde la variable dependiente es el volumen de laparoscopias (Lap_Prost/Pop55). Las especificaciones difieren en la muestra utilizada y en las tecnologías que comparamos. Todos los coeficientes son negativos y significativos, lo cual refleja sustitución entre intervenciones. No solo encontramos sustitución entre la cirugía abierta y las mínimamente invasivas, sino también entre la laparoscópica y robótica.

También examinamos el efecto de la expansión de la cirugía robótica en otras especialidades. La principal hipótesis es que en cuanto los hospitales invierten en un robot da Vinci, el uso del robot se expande a otras cirugías dentro del mismo hospital. Con un modelo de panel de efectos fijos por hospital y año, examinamos esta expansión a otras cirugías robóticas, creando dos grupos: la cirugía abdominal (colon y recto, hígado, pulmones, vejiga, prostatectomía endoscópica, vesícula biliar y arterias coronarias) y la obstetricia (vagina y útero). Los resultados muestran complementariedad entra la cirugía robótica en prostatectomía radical y el resto de cirugías robóticas. No obstante, mientras que el resultado es significativo para la cirugía abdominal, no lo es para la obstetricia.

 

Tabla 1. Difusión de tecnología

 

El segundo objetivo del artículo es estimar el efecto de la cirugía robótica para tres resultados en salud: 1) duración de la estancia hospitalaria después de la intervención, 2) reingreso a 30 días (=1 si, =0 no) y 3) número de visitas al especialista durante el año o los dos años posteriores a la intervención. Para determinar el efecto, utilizamos un modelo de diferencias-en-diferencias (diff-in-diff). La Tabla 2, muestra los resultados al comparar la cirugía robótica con la laparoscópica, ya que éstas son las cirugías mínimamente invasivas que pasan a dominar la práctica clínica. Aun así, en el artículo también comparamos robótica y laparoscópica con abierta. La variable que define el tiempo es igual a 1 cuando el hospital adquiere el robot y 0 antes de la compra. El modelo econométrico es a nivel de paciente para los años 2006 a 2014. No encontramos evidencia en favor de la cirugía robótica, excepto para el caso del número de visitas al especialista en el año posterior a la cirugía para el cual la robótica requiere mayor seguimiento del paciente que la laparoscópica.

 

Tabla 2. Efecto de la adopción de cirugía robótica en resultados en salud

 

También analizamos el efecto de la adopción de la cirugía robótica en la composición de personal sanitario, en particular en el número de cirujanos y enfermeras. Los resultados muestran, que, durante el periodo de estudio, el número de cirujanos urólogos y enfermeras de quirófano, no varía significativamente. Una explicación a este resultado es que el robot no sustituye al personal sanitario en el quirófano, sino que el cirujano y su equipo continúan siendo necesarios en la operación.

En conclusión, nuestros resultados muestran que, aunque la cirugía robótica se ha extendido rápidamente en los hospitales ingleses, los resultados en salud no son significativamente diferentes a los de la cirugía laparoscópica. No podemos corroborar las ventajas que se le atribuyen a la cirugía robótica respecto a la laparoscópica. Siendo esto cierto, queda por determinar si la inversión en el robot da Vinci de los hospitales del NHS queda justificada.

Lista de autores

Dr. Laia Maynou – Fellow in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy. Investigadora del Centre de Investigació en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra.

Prof. Alistair McGuire – Professor in Health Economics, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

Dr. Victoria Serra-Sastre – Senior Lecturer, City, University of London, Department of Economics. Research Fellow, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.

Georgia Troutman – Research Officer, London School of Economics and Political Science (LSE), Health Policy.


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El Comité de Redacción del Boletín / Blog de Economía y Salud está compuesto por: Ruth Puig Peiró (en representación de la Junta directiva de AES), Helena Hernández y Myriam Soto Ruiz de Gordoa (en representación de AESEC), Javier Mar y Miguel Ángel Negrín (en representación de EEconAES), Patricia Cubí-Mollá y Borja García-Lorenzo (en representación de EvaluAES), Carmen Pérez Romero y Elisa Gómez Inhiesto (en representación de GestionAES), Ariadna García Prado (Universidad de Pamplona) y Luz María Peña Longobardo (Universidad Castilla-La Mancha).


Han colaborado en este número: Carla Blázquez Fernández, Micaela Comendeiro Maaløe, Francesc Cots Reguant, David Epstein, Manuel García Goñi, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Sophie Gorgemans, Helena M. Hernández-Pizarro, Elisa Hernández Torres, Félix Lobo, Javier Mar, Laia Maynou, Toni Mora, Miguel Ángel Negrín, Roberto Nuño Solinis, Carmen Pérez Romero, Pilar Pinilla Domínguez, María Errea Rodríguez, Idaira Rodríguez Santana, Manuel Serrano Alarcón, Myriam Soto Ruíz de Gordoa, Zuzana Špacírová, Iker Ustarroz Aguirre, Joaquim Vidiella-Martin, Eugenio Zucchelli.