Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2019. Noviembre. nº 93
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Un experimento en Barcelona concluye que se puede mejorar la nutrición con talleres escolares amenos y formativos



Toni Mora
Universidad Internacional de Catalunya
Email: tmora@uic.es

 

Beatriz González López-Valcárcel
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Email: Beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es

 

Resumen del artículo “Breakfast choice: An experiment combining a nutritional training workshop targeting adolescents and the promotion of unhealthy products”, publicado en Health Economics. Premio AES al mejor artículo de Economía de la Salud 2018.

 

Motivación

En España, según la Encuesta Europea de Salud 2014, el 21,5% de los jóvenes entre 15 y 24 años toma diariamente refrescos azucarados, y otro 21,4% lo hace tres veces por semana. Estas bebidas aportan calorías vacías, sin beneficio nutricional, contribuyen a la extensión del problema de la obesidad e imponen altos costes en términos de salud.

En este estudio nos preguntamos si sería posible cambiar las elecciones de los adolescentes hacia otras más saludables con intervenciones en las escuelas. Si se consiguiera demostrar que los talleres nutricionales son efectivos y su coste es razonable, podrían generalizarse a partir de una experiencia piloto. Esto es lo que hacemos en el artículo: hemos diseñado, implementado, analizado y discutido una experiencia piloto en Barcelona, con la que se evalúa el impacto a corto plazo en escolares adolescentes de un taller nutricional divertido y formativo para cambiar elecciones insanas de desayuno por otras saludables.

 

El experimento

Diseñamos un experimento, y lo implementamos con 3.291 alumnos y alumnas de 7º grado (12-13 años) de 126 clases en 104 escuelas de Barcelona. En el experimento se daba a elegir entre varias opciones de desayuno, saludable y no saludable, separando la elección de comida y de bebida. Esta invitación a desayunar se repetía dos veces, una antes de la intervención y la otra después. El día anterior al primer desayuno se pasaba en todos los colegios de la muestra un cuestionario basal individual, en que se preguntaba sobre contexto familiar y escolar, aficiones, cualificaciones académicas y otras características ajenas a la nutrición. La intervención consistió en un taller nutricional impartido por una nutricionista experimentada y diseñado a modo de atractivo juego. Solo se daba el taller en la mitad de las escuelas, seleccionadas al azar, las demás constituían el grupo de control. Una peculiaridad del experimento es que, emulando las campañas de marketing en supermercados, a algunos niños - seleccionados al azar- se les hacían ofertas de 2 por 1 (es decir, el doble de cantidad) de los alimentos o bebidas insanos.

 

Los modelos

Utilizamos modelos lineales de diferencias en diferencias, controlando por características individuales, familiares, de la escuela y del vecindario, así como por la influencia del grupo de amigos.

El modelo empírico de base es el siguiente:

donde yijt = 0 si el estudiante i que va a la escuela j elige la opción no saludable en el momento t (t = 0 antes del taller, primer desayuno, t=1 después, o sea, segundo desayuno). E es la dummy para el grupo experimental y xit incluye las características individuales que cambian en el tiempo, como el número de amigos que elige la opción insana. P es el precio relativo del producto no saludable, aproximado mediante la promoción (P = 1 para el tercio de estudiantes que al azar han recibido un vale de oferta dos por uno del alimento o la bebida no saludables, cero para el vale normal). El modelo incluye efectos fijos no observables del estudiante (αi) y de la escuela (αj). εijt es el error aleatorio del modelo que se supone independiente de las variables explicativas. Los parámetros de interés son η (efecto del taller) y λ (efecto precio). Estimamos la ecuación 1 diferenciada, para eliminar los efectos fijos no observables (ecuación 2):

donde una diéresis sobre una variable indica primera diferencia. Al aplicar primeras diferencias también se anula el efecto precio, que por tanto no está identificado, aunque sí lo está su cambio en el segundo periodo (ψ). La única X incluida en la especificación (cambia con el tiempo) es la influencia de los amigos, medida con el porcentaje de amigos que eligen insano. Puesto que es plausible que sea endógena, se ha instrumentado, para cada escolar, con las elecciones de los amigos de sus amigos que no son sus amigos.

La ecuación (2) incluye dos ecuaciones, de alimento y de bebida, que se estimaron conjuntamente para permitir que los errores aleatorios de ambas elecciones estén correlacionados (los mismos factores no observados que influyen en la elección sana o insana de alimento influyen en la elección de bebida sana o no saludable), y los errores estándar se ajustaron considerando correlación intragrupo (mismo estudiante hace ambas elecciones).

Además de la ecuación principal (2) para toda la muestra, la hemos estimado por separado para los estudiantes tentados por la promoción del dos por uno (P=1) y para los de vale normal (P=0). Obviamente, el término ψPi resulta omitido al no presentar variación muestral:

Un contraste de igualdad de los coeficientes de Ej en ambos grupos permite determinar si el efecto de la promoción contrarresta, y hasta qué punto, el efecto del taller.

Hemos sometido a nuestros datos y modelos a un gran estrés bajo la forma de pruebas de robustez, que pasaron satisfactoriamente. Los detalles pueden consultarse en el artículo.

 

Los resultados

La primera sorpresa ha estado en las elecciones basales, es decir, el primer desayuno, antes del taller. La mitad de los escolares elegían un alimento no saludable y tres de cada cuatro, una bebida insana. Dominaba la Coca-Cola, casi la mitad de los desayunos que servimos la primera vez contenían Coca-Cola.

Los modelos señalan claramente que el taller ha sido efectivo, reduciendo la probabilidad de elegir una opción no saludable de comida y de bebida un 7.1% y un 4.4% respectivamente (parámetros de alimentos y de bebidas). Por tanto, hemos aprendido que a través de juegos nutricionales pueden modificarse las elecciones hacia opciones más saludables, al menos a corto plazo y sobre todo de alimentos. Sin embargo, la promoción de bebidas no saludables contrarrestó totalmente el efecto beneficioso del taller.

Otros resultados de interés son que el grupo de amigos tiene una gran influencia en las elecciones, y que las niñas son más reactivas al taller que los niños. Por el contrario, no se han detectado diferencias significativas entre colegios públicos y privados, entre inmigrantes y nativos o por niveles de renta o educación de los padres y madres.

 

Los entresijos del estudio

Una característica distintiva de este estudio es que hemos generado datos primarios mediante un experimento social en toda regla, con diseño aleatorizado de grupos (colegios) experimentales y de control. Esto hubiera sido imposible sin la colaboración de los Departamentos de Salud y de Educación de la Generalitat de Catalunya, sin la autorización de los padres y la colaboración de directores de escuelas y profesores. También hubiera sido imposible sin financiación. Experimentar es caro en tiempo, en dinero y en esfuerzo.

Las dificultades que habíamos leído en la literatura sobre experimentos sociales en economía, señaladas por Banerjee y Duflo y en el conocido manual del Banco Mundial sobre evaluación de impacto también se nos presentaron a nosotros. Destacamos dos dilemas éticos. El primero es que el experimento tienta a los adolescentes ofreciéndoles productos insanos como la Coca-Cola, que posiblemente en su casa estuvieran prohibidos. Y encima a un tercio de los escolares los tentamos con un dos por uno. Consideramos que valía la pena por el conocimiento que se podría generar, con el que diseñar políticas y estrategias prometedoras de nutrición en las escuelas. Al fin y al cabo, por otra parte, los adolescentes están diariamente sometidos a ese tipo de ofertas en los supermercados y tiendas de chuches de la esquina de la escuela. El segundo dilema ético consistía en privar del taller a las escuelas que por azar habían caído en el grupo de control. Esto lo resolvimos posteriormente, ofreciéndoles el taller una vez terminado el experimento. Ya desde el principio nos dimos cuenta de que una vez seleccionado al azar un colegio para el grupo experimental, tendríamos que ofrecer el taller en todos los grupos (clases) de ese colegio, tanto por motivos éticos y de legitimidad del equipo directivo como para evitar ruido.

La casuística en torno a los detalles del experimento es muy rica. Aunque las instrucciones eran claras, en algunos colegios los profesores que vigilaban en el momento del cuestionario no fueron muy estrictos para evitar la interacción entre escolares. Hubo que adaptar los desayunos a las variadas alergias declaradas por los escolares. Tal vez durante el cuestionario basal, en que se ofrecía el primer desayuno, algunos chicos pudieran haber creído que la elección de desayuno era puramente teórica, aunque se indicaba a los profesores que debían insistir en que al día siguiente apareceríamos en el colegio con una bolsa nominativa con el desayuno elegido por cada chico o chica. No hemos llevado la cuenta del número de horas dedicadas por Toni y su becario a resolver problemas de logística, contactos, permisos, etc., pero ha sido un gran número.

 

¿Y ahora qué?

Hemos demostrado que un taller nutricional bien diseñado y bien impartido es efectivo para cambiar las elecciones de los adolescentes hacia las opciones saludables. Ese resultado es solo a corto plazo; no hemos podido revalidarlo a largo plazo por falta de recursos. Aunque la muestra es para todo Barcelona, y no hemos encontrado diferencias significativas asociadas a características medibles del colegio o el barrio, no conocemos la validez externa del experimento en otros contextos fuera de Barcelona. ¿Vale la pena poner en marcha de forma sistemática talleres nutricionales en las escuelas, es decir, ir a por el “scaling up” del experimento? La respuesta requiere hacer balance entre los costes y los beneficios del programa. Nuestro experimento fue muy costoso, pero si se generalizara, se aprovecharían economías de escala reduciendo el coste medio, ya que los costes fijos han sido altos (puestas en marcha de acuerdos institucionales, elaboración de cuestionarios), podrían rebajarse los costes de los talleres y con personal contratado a tiempo completo por la Consejería que cubriera el programa con una adecuada planificación temporal. Además, el efecto aprendizaje abarataría el proceso al estandarizar procedimientos -contacto con colegios y padres, permisos, etc-.


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El Comité de Redacción del Boletín / Blog de Economía y Salud está compuesto por: Ruth Puig Peiró (en representación de la Junta directiva de AES), Helena Hernández y Myriam Soto Ruiz de Gordoa (en representación de AESEC), Javier Mar y Miguel Ángel Negrín (en representación de EEconAES), Patricia Cubí-Mollá y Borja García-Lorenzo (en representación de EvaluAES), Carmen Pérez Romero y Elisa Gómez Inhiesto (en representación de GestionAES), Ariadna García Prado (Universidad de Pamplona) y Luz María Peña Longobardo (Universidad Castilla-La Mancha).


Han colaborado en este número: Carla Blázquez Fernández, Micaela Comendeiro Maaløe, Francesc Cots Reguant, David Epstein, Manuel García Goñi, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Sophie Gorgemans, Helena M. Hernández-Pizarro, Elisa Hernández Torres, Félix Lobo, Javier Mar, Laia Maynou, Toni Mora, Miguel Ángel Negrín, Roberto Nuño Solinis, Carmen Pérez Romero, Pilar Pinilla Domínguez, María Errea Rodríguez, Idaira Rodríguez Santana, Manuel Serrano Alarcón, Myriam Soto Ruíz de Gordoa, Zuzana Špacírová, Iker Ustarroz Aguirre, Joaquim Vidiella-Martin, Eugenio Zucchelli.