Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2019. Mayo. nº 92
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La revelación del valor de los servicios de salud bajo las perspectivas de la ganancia y de la pérdida: interpretación de las preferencias e implicaciones para la planificación y priorización de servicios según el valor para el ciudadano



 

Jesús Martín Fernández
Jefe de estudios. UDM Atención Familiar y Comunitaria Oeste (Servicio Madrileño de Salud).
Profesor asociado del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Rey Juan Carlos.
Investigador de la Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC).
E-mail: jmfernandez@salud.madrid.org, jesus.martin@urjc.es

 

Tesis doctoral defendida el 27 de noviembre de 2017 en el marco del Programa de Doctorado Interuniversitario (DEcIDE) de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (U.N.E.D.), dirigida por el profesor Ángel López Nicolás (Universidad Politécnica de Cartagena) y por el profesor Juan Oliva Moreno (Universidad de Castilla La Mancha). Obtuvo la calificación de Sobresaliente “cum laude” (mención de Doctor Internacional). Tribunal: José María Labeaga Azcona (Universidad Nacional de Educación a Distancia), Jaume Puig Junoy (Universitat Pompeu Fabra), y Pilar García Gómez (Erasmus University Rotterdam).

 

Resumen

La definición de las políticas sanitarias debería incorporar las preferencias de los ciudadanos que van a ser beneficiarios de ellas. La medición de estas preferencias de forma reproducible es una tarea compleja, pero existen metodologías como la Valoración Contingente (VC), fundamentadas en la teoría económica, que permiten estimar esta percepción de valor en ausencia de mercado real, como ocurre con la atención sanitaria en nuestro entorno. El valor atribuido a un bien o servicio con la metodología de la VC puede estudiarse desde la perspectiva de la disposición a pagar (DAP) o a ser compensado (DAC), en un intercambio entre bienes (o servicios) y dinero que mantenga constante el nivel de utilidad.

Ese trabajo pretendió analizar las diferencias entre la percepción de valor de diferentes servicios sanitarios bajo la perspectiva de la ganancia o de la pérdida e identificar las características individuales que explican las diferencias existentes, prestando especial atención a la actitud y comportamiento ante el riesgo.

Para dar respuesta a este objetivo se diseñaron dos estudios diferentes, uno que valoraba la consulta de enfermería en atención primaria en el ámbito del sistema público de salud de la Comunidad de Madrid, y un segundo estudio que evaluaba las preferencias de los ciudadanos en términos económicos, ante un procedimiento de sustitución del servicio del médico anestesista por el ofrecido por la figura del “physician assistant”, en un escenario quirúrgico en el sistema de salud neerlandés. En el sistema de salud neerlandés se conoce el papel de la figura del “physician assistant” en anestesia, pero aun así se explicó la formación de este profesional a los ciudadanos. La formación profesional de un “physician assistant” en anestesia (de nivel intermedio) conlleva estudios de tres años como técnico de anestesia, seguida de una práctica bajo la supervisión de un médico durante al menos dos años completos, y finalmente una formación de nivel HBO-Master (Higher Vocational Education – Master) de 2,5 años.

El primer estudio utilizó la metodología de la VC a través de encuesta directa a usuarios del sistema elegidos con criterios de representatividad (perspectiva “ex- post”, n=662 sujetos), y para el segundo se utilizó un sistema de encuesta on-line sobre una muestra representativa de la población neerlandesa, el denominado centERpanel de la Tilburg University (perspectiva “ex-ante”, n=1905).

En ambos estudios se preguntaba por la DAP por mantener el statu quo y por la DAC en caso de perder el servicio o de que se llevase a cabo la sustitución.

Se evaluó la actitud del sujeto ante el riesgo (“propensión al riesgo”) a través de una pregunta directa que se contestaba en una escala tipo Likert (1, absolutamente averso al riesgo; 10, absolutamente propenso al riesgo). El comportamiento en situaciones de riesgo se estudió a través de juegos simulados de loterías. Además, se recogieron variables sociodemográficas, de necesidad en salud, otras relativas al uso de servicios sanitarios y, en el segundo estudio, se evaluó también la confianza en el gobierno y la posibilidad de presencia de sesgo estratégico. Estas dos últimas variables se midieron también a través de escalas tipo Likert (1, absolutamente en desacuerdo; 10, absolutamente de acuerdo).

Se utilizaron estrategias diferentes para modelizar los hallazgos en el Estudio 1 y en el Estudio 2. En el primero se construyó un Modelo Lineal General cuya variable dependiente fue la ratio DAC/DAP. En el segundo, la variable dependiente fue la diferencia DAP-DAC, y para su análisis se utilizó una combinación de los “full decomposition methods” con modelizaciones de los cuantiles condicionales de las distribuciones de DAP y DAC.

En relación al primer estudio, se declararon más propensos al riesgo quienes tenían mayor renta familiar y menos propensos los españoles frente a los extranjeros y los poseedores de otro seguro sanitario. Tener un mejor estado de salud, o presentar conductas de riesgo como el tabaquismo se asociaba con comportamientos más propensos al riesgo en los juegos de loterías. Los más mayores y las mujeres se comportaban evitando más riesgos en las loterías.

La población neerlandesa se mostraba menos propensa al riesgo que la muestra estudiada en la Comunidad de Madrid (actitud auto-reportada), especialmente, los mayores de 65 años, los casados y quienes menos confianza mostraban en las instituciones. Sin embargo, su comportamiento global en los juegos de lotería resultó ser más “arriesgado” y esto era más patente en quienes tenían menos ingresos y no padecían problemas de salud mental.

En la muestra del primer estudio, la ratio DAC/DAP media fue de 1,66 (IC 95%: 1,53- 1,78) y los sujetos que manifestaban ser “aversos al riesgo” expresaban ratios DAC/DAP en promedio entre un 16 y un 18% mayores que el resto de los sujetos. Esta ratio también se incrementaba en sujetos con menor nivel de estudios, en clases sociales más desfavorecidas y en los más satisfechos con el servicio.

En el estudio neerlandés, solo el 36,3% de los sujetos aceptaron expresar su DAP por evitar la sustitución, mientras que el 37,7% aceptó expresar su DAC por aceptarla. Al comparar las distribuciones completas de la DAP y la DAC, solo se observan diferencias en el último tercil de la distribución, y alcanzan significación estadística desde el percentil 70. Los mayores de 65 expresaron unas menores diferencias entre DAC y DAP a lo largo de toda la distribución y esta variable se asociaba con una disminución de entre un 21 y un 27% de la diferencia entre los dos valores. Una mayor confianza en el gobierno explica unas disminuciones de hasta el 88% de la diferencia estudiada al final de la distribución. La posibilidad de sesgo estratégico opera en sentido contrario, aumentando las diferencias entre DAC y DAP hasta un 51%. Del resto de variables, solo las diferencias de ingresos tienen un papel significativo en aumentar las diferencias entre DAP y DAC, explicando un 9% de estas en el percentil 90 de la distribución.

Este trabajo pone de manifiesto que los ciudadanos expresan diferencias de percepción de valor de los servicios bajo la perspectiva de la ganancia y de la pérdida. La identificación de un perfil de aversión a la pérdida de los servicios de salud, debería servir para incorporar estas sensibilidades tanto en el diseño y la implementación de nuevos servicios o intervenciones sanitarias, como la toma de decisiones en el ámbito de la desinversión. Si la preferencia por un determinado bien (o servicio) depende de si va a ser introducido o retirado, la planificación de acciones en política sanitaria que lleven asociados procesos de “desinversión” debería construirse sobre la pregunta de si los beneficios para los favorecidos por la política justifican los perjuicios a otros ciudadanos contemplando, además, que la utilidad percibida es diferente en aquellos colectivos con aversión a la pérdida del servicio, cuyas características suelen coincidir con las de los sujetos más vulnerables desde el punto de vista social. Esta asociación entre situación social y económica y la diferencia entre la DAC y la DAP expresada podrían explicarse por el “efecto renta”, o por los costes de información, pero al contextualizar estos hallazgos en el conjunto de la literatura, parece que también están en relación con el bien evaluado, lo que desafía la teoría económica neoclásica.

La actitud ante el riesgo es una característica variable en diferentes poblaciones, manifestándose la población estudiada en España más propensa al riesgo que la estudiada en Países Bajos. La propensión al riesgo declarada por el sujeto explicó una parte de las diferencias expresadas entre la DAP y la DAC en la población estudiada en España, pero no en la población de Países Bajos. La conducta en los juegos de loterías no se asoció con las diferencias entre la DAP y la DAC en ninguna de las dos poblaciones. La citada asociación para el caso español puede entenderse como la expresión de una aversión a la pérdida que encaja en las explicaciones dadas por la denominada “economía conductual”, donde la aversión a la pérdida implica una fuerte aversión al riesgo para las perspectivas mixtas.

En la población neerlandesa la confianza en el gobierno se relacionaba con la disminución de la diferencia DAC-DAP y el reconocimiento del sesgo estratégico con un aumento de esta diferencia. La confianza en las instituciones se revela como una característica que debería ser analizada para mejorar la toma de decisiones, en este caso, en el ámbito de la atención a la salud.


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Han colaborado en este número: Ignacio Aznar Lou, Vicent Caballer Tarazona, David Cantarero-Prieto, Ana María Costa-Ramón, Patricia Cubí-Mollá, Luís Filipe, Anna García-Altés, Elena García García, Jorge García Hombrados, Borja García-Lorenzo, Elisa Gómez Inhiesto, Helena M. Hernández-Pizarro, Sara Jaurrieta Guarner, Paul Krugman, Guillem Lopez i Casasnovas, Javier Mar, Jesús Martín Fernández, Miguel Ángel Negrín, Carmen Pérez Romero, Raúl del Pozo Rubio, Ruth Puig Peiró, Oliver Rivero-Arias, Ana Rodríguez-González, Maria Rubio Valera, Myriam Soto Ruíz de Gordoa.