Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2017. Abril. nº 88
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Prácticas clínicas inapropiadas: entre demasiado y demasiado poco



Jordi Varela
Colaborador docente ESADE, consultor y editor del blog “Avances en Gestión Clínica”
E-mail:  jordivarela52@gmail.com

 

En el marco de la serie "Right Care" de The Lancet, Donald Berwick[i] afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, lo que en España vendría a representar una cifra que estaría entre los 20.000 y los 27.000 millones de euros. Pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tener muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care"[ii], se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70% de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar, y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM)[iii].

En el otro lado de la moneda se observan las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a su destinatario. En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo donde cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas. Dicho esto, me ha parecido de interés comentar un gráfico del segundo informe de la serie "Right Care"[iv], que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías: a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos), b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos), c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).

Mensajes clave (overuse y underuse):

  • El derroche por exceso de actividades sanitarias de escaso valor y, por otra parte, las barreras para beneficiarse de prácticas clínicamente efectivas, coexisten en todos los países y causan sufrimiento evitable a millones de personas en todo el mundo, además de un uso inapropiado e injusto de los recursos.
  • El acceso a los servicios sanitarios es un derecho de las personas y, por tanto, los gobiernos deberían garantizar su cobertura universal sostenible (dentro de sus posibilidades). La lucha, tanto contra el despilfarro como contra la falta de acceso, es una cuestión de ética social y política.
  • Hay que destinar muchos más fondos de investigación en la evaluación de las prácticas clínicas que aún no tienen suficiente apoyo de la evidencia, con el fin de reducir, tanto como se pueda, las zonas grises de la actividad sanitaria.

[i] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet. Published: 08 January 2017. dx.doi.org

[ii] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017. dx.doi.org

[iii] www.atlasvpm.org

[iv] Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017. dx.doi.org


Comentario

Blanca Lumbreras Lacarra
Profesora titular Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante
E-mail: blumbreras@umh.es

 

Esta acertada revisión de Jordi Varela nos muestra dos caras del mismo problema: la utilización inapropiada de los recursos sanitarios. Por un lado, está el exceso de intervenciones que se realizan en la práctica clínica y por otro, la infrautilización de dichos recursos cuando sí es necesario utilizarlos.

Desde hace ya tiempo y desde distintos ámbitos de la medicina se está incidiendo en el control del uso excesivo de intervenciones clínicas. ‘Choosing wisely’ and ‘Do not Do’ son solo dos de las muchas iniciativas que se han puesto en marcha para reducir este problema. Siguiendo estas recomendaciones, en España y desde el año 2013, el Ministerio junto con casi 50 Sociedades Científicas ha consensuado un catálogo de acciones clínicas que no deben llevarse a cabo, lo que supone un avance en el principio primun non nocere. Es desde luego un primer paso que va en consonancia con la evidencia que indica que, por ejemplo, alrededor del 40% de las pruebas de imagen que se realizan son innecesarias. La siguiente pregunta a plantearse es cómo se va a implantar este conocimiento en la práctica clínica. Sin embargo, todavía no se han diseñado las estrategias necesarias para conseguirlo.

Por otro lado, y en relación con la infrautilización de recursos, hasta la fecha se han realizado pocos esfuerzos en conocer cuáles son las barreras que limitan el uso efectivo de las intervenciones clínicas. Los distintos actores que intervienen en la asistencia sanitaria deben también, por tanto, investigar, evaluar y resolver el problema de la infrautilización de recursos médicos.


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Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: María Teresa Acaiturri Ayesta, Erika Aragão, Luciana Armijos Acurio, Ana Balsa, Ernesto Báscolo, Camilo Cid, Manuel Alfredo Cortés Mira, Anton Cumberbatch, Santiago Escalante Vanoni, Pastor Castell Florit Serrate, Ana María Gálvez González, Ariadna García Prado, Elisa Gómez Inhiesto, Beatriz González López-Valcárcel, Helena M Hernández-Pizarro, Pilar Magdalena López, Maite López Garrigós, Sebastião Loureiro, Blanca Lumbreras Lacarra, Humberto Llavador, Laia Maynou, Armando De Negri Filho, Jorge Nieto Rueda, Juan Oliva, Luis Adrián Ortiz Blas, Vicente Ortún, Elizabeth Parody Rúa, Margarita Petrera, Carme Pinyol i Villena, Jaume Puig Junoy, Francesc Puigventós Latorre, Karl Theodore, Marta Trapero-Bertran, Patricia Triunfo, Iker Ustárroz Aguirre, Jordi Varela, Juan Rafael Vargas, Tatiana Villacres.