Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2015. Julio nº 83
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Crónica III Taller de Evaluación Económica: El reto de incorporar evaluaciones económicas a la toma de decisiones



El III Taller del Grupo AES de Evaluación Económica tuvo lugar el pasado 24 de abril en el Edificio Salvany, en Barcelona, y en esta ocasión se organizó en colaboración con la Comisión de Evaluación Económica e Impacto Presupuestario (CAEIP) de CatSalut, por lo que los coordinadores del grupo contamos con la inestimable aportación su secretaria, Ruth Puig Peiró.

El Taller dio comienzo poco después de las nueve de la mañana con la presentación y bienvenida a los asistentes por parte de Ramón Mora, que realizó una breve introducción sobre la guía de Evaluación Económica (EE) del CatSalut, que ya se está empezando a utilizar para la toma de decisiones en la comunidad autónoma. Tras ello, Fernando I. Sánchez presentó el origen de la iniciativa de crear el grupo EEconAES, sus objetivos e intereses, animando a los participantes a inscribirse.

Se presentaron seis trabajos relacionados con la evaluación económica de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, seleccionados por el comité organizador, en un formato de Taller que permitía a los autores contar con las aportaciones de comentaristas expertos y generar un debate lo más constructivo posible entre autores, expertos y asistentes.

La primera intervención fue de Joan Rovira, que presentó su trabajo “Promoviendo la aplicación de la evaluación económica a la toma de decisiones: experiencia de un proyecto de consultoría en el Ministerio de Salud Pública de Ecuador”, en el cual se ponía de manifiesto la complejidad de la incorporación de la EE para la toma de decisiones en países con un desarrollo incipiente de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). El principal objetivo era promover una unidad de farmacoeconomía y crear módulos de capacitación para la toma de decisiones relacionadas con la inclusión de medicamentos en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB). Entre los resultados positivos de esta experiencia, destacó, entre otros, la elaboración de una guía de estandarización, el desarrollo de un plan para incorporar una tarifa para las utilidades, un listado de costes unitarios, tarifas de precios públicos. Joan comentó que Ecuador ha experimentado un notable avance en la línea de los países más avanzados en este tema, aunque persisten limitaciones inherentes a las instituciones encargadas de evaluar solicitudes de registro, la propia definición del concepto de medicamento o la inexistencia de un adecuado sistema de precios de referencia internacional. Los comentarios realizados por Carme Pynol a este trabajo estuvieron centrados en la potencial aplicabilidad a muchos países de Latinoamérica, la necesaria y útil publicidad de los resultados y las recomendaciones a fin de poner en valor su situación actual, objetivos, retos en la capacitación de profesionales o ejemplos de transparencia.

El segundo de los trabajos “Estimación del umbral de coste-efectividad en España” contó con la participación de Laura Vallejo como coautora. Una iniciativa del Servicio Canario de Salud que, con la financiación del Ministerio, tiene por objetivo generar un umbral que permita tomar decisiones de financiación de tecnologías o realizar comparaciones utilizando criterios de evidencia y coste-efectividad. Un proyecto de cuatro fases que, en la tercera, tras la revisión de la bibliografía y su valoración crítica, espera disponer de dicho valor a final de este año. Tras un abordaje metodológico que ha considerado en la revisión sistemática de la bibliografía dos enfoques (por el lado de la oferta y la demanda), los autores coinciden en la necesidad de avanzar en la estimación incluyendo propuestas sobre ambas perspectivas, aunque su decisión ha ido encaminada a comenzar por el lado de la oferta, verificando la disponibilidad de datos para valorar la réplica del estudio de Claxton et al. (2013). Con ello, contarán con la valoración crítica de 14 expertos en tres fases y metodología cualitativa. Actualmente, se hallan inmersos en la recopilación de datos nacionales y desagregados de gasto sanitario, mortalidad y calidad de vida, una de las principales dificultades. Los comentarios al trabajo de Laura Vallejo fueron realizados por Joan Rovira, quien recomendó cambiar la orientación del trabajo ante la dificultad de hallar una recomendación (un umbral para los decisores) partiendo del enfoque de la oferta, encontrar un quorum científico, más cuando entran en juego juicios de valor. Este enfoque de oferta no parece poder informar de la disposición a pagar sino de cuánto está pagando, y el umbral debe ser un parámetro instrumental que determine el acceso a las tecnologías, el gasto en salud y, finalmente, los niveles de salud. Así, la pregunta para el decisor debería ser: ¿qué umbral determinaría un cierto gasto en salud?,  para estimar después la relación causal umbral-acceso a tecnologías- gasto en salud. Ello requiere identificar tecnologías disponibles en los próximos años, estimar su razón coste-efectividad e impacto presupuestario y, una vez estimada la relación umbral-gasto en salud, calcular el impacto presupuestario. Los asistentes, por su parte, debatieron el gap o efecto entre mayor gasto y mejora en la esperanza de vida, y preguntaron si este umbral se pensaba calcular también para determinadas enfermedades crónicas o raras; algunos asistentes aportaron referencias de estudios recientes e interesantes para el proyecto.

En esta primera parte de la mañana, el último trabajo presentado fue el de Marisa Martín, “Relevancia y transferibilidad de los costes indirectos. El caso del cáncer”. Un interesante trabajo sobre recomendaciones internacionales para considerar los estudios de costes indirectos en cáncer, ante la oportunidad que brinda la creación de un marco de comparabilidad. Marisa expuso a los asistentes algunos interrogantes sobre cuestiones como la validez del ajuste en términos de PIB per cápita, así como otros relacionados con la falta de consenso e información completa. El hecho de que el tipo de atención sanitaria condicione los resultados de la EE y los cuidados informales cambien según el modelo de cobertura (sobre todo en lo relativo al control de pacientes, cómo se provea la atención domiciliaria o el cuidado en pacientes dependientes) fue también un elemento destacable por la autora. Con una base de datos europea, los autores han obtenido diferentes clusters según distintas variables macroeconómicas y clínicas, un marco de comparabilidad, no una conclusión definitiva sobre posibles comparadores, y un método tan diverso como diversos son los resultados que ofrece. Laura Gutiérrez fue la encargada de realizar los comentarios al trabajo de Marisa Martín y del resto de autores. Tras contextualizar y justificar el interés en utilizar este tipo de análisis en la toma de decisiones, incluida la revisión de EE, puso de manifiesto la riqueza de información sobre costes indirectos presente en estudios de EE.

Transcurrida la primera parte de la mañana, llegamos a una pequeña pausa de unos 45 minutos en la que los más de 50 asistentes compartimos un desayuno con ponentes, asistentes y comentaristas. Luego, en la segunda parte del Taller, y antes de la presentación del cuarto trabajo, Toni Gilabert realizó una pequeña intervención, en nombre de CatSalut, en la que agradeció a los asistentes su participación y a los organizadores, la posibilidad de contar con espacios de reflexión e intercambio de información en lo relativo al uso y promoción de la EE en la toma de decisiones.    

Francisco Javier Díez presentó el estudio en curso “Análisis de coste-efectividad del implante coclear bilateral en España”, contextualizado en la actual situación de variabilidad y arbitrariedad en la decisión sobre el segundo implante coclear en España. La ausencia de informes concluyentes emitidos por agencias de evaluación en relación con las ganancias incrementales en calidad de vida y mejoras en efectividad, las decisiones en la práctica se convierten en aleatorias y se hacen dependientes de factores tales como la disponibilidad de aparatos o la presión de las familias. El aspecto crucial en la evaluación económica del implante coclear bilateral, era, a juicio de los autores, la inadecuada medida de mejora en la calidad de vida asociada con el segundo implante. Sus objeciones tenían que ver con la falta de sensibilidad de algunos instrumentos genéricos (como el EQ-5D o el HUI) y con los posibles sesgos derivados de la forma de medir utilidades directas a través del método de intercambio temporal (time trade-off, TTO). El trabajo realizado hasta la fecha se había circunscrito a un estudio piloto para probar diferentes métodos de medición de utilidades asociadas con los “estados de salud” relevantes: la escala visual (VAS), el TTO “estándar” y dos variantes de este último. Los resultados preliminares habían detectado diferencias en los valores en función de los métodos empleados. También presentaron a los asistentes la herramienta de software libre Open Markov que estaban desarrollando (www.openmarkov.org) basada en desarrollos de inteligencia artificial y que pretenden poner a disposición de la comunidad académica cuando esté finalizada. Correspondió a Fernando I. Sánchez comentar este trabajo, tarea que comenzó subrayando la relevancia social e interés metodológico del estudio. Por lo que respecta a los problemas de insensibilidad de los instrumentos genéricos, sugirió a los autores añadir otras herramientas como el SF-6D. En lo referente a los métodos de medición directa de utilidades, propuso que emplearan la versión “estándar” del TTO, y centraran sus esfuerzos en mejorar el procedimiento de aplicación del método, utilizando secuencias de elecciones, en lugar de “matching” directo, con el fin de evitar sesgos de compatibilidad. Valoró positivamente la interfaz empleada en el estudio piloto y sugirió, por último, intentar mejorar la verosimilitud de los escenarios planteados.

Aida Ribera y John Slof presentaron su trabajo “Impact of waiting for TAVR on costs and effectiveness” en el cual pusieron de manifiesto la influencia que sobre la razón de coste-efectividad incremental (RCEI) tiene la demora asistencial de la intervención quirúrgica TAVR (recambio de la válvula aórtica transcatéter) en pacientes de 80 años de edad con estenosis aórtica grave. Los autores exponen cómo esta intervención, a pesar de tener un alto coste, es costo-efectiva en un subgrupo de pacientes de alto riesgo. Sin embargo, su lista de espera ha aumentado a causa, principalmente, e una más amplia selección de pacientes, lo que está incidiendo en la RCEI. Por otro lado evaluaron si realizar valvuloplastias mejoraba la eficiencia en la gestión de los pacientes que inevitablemente tienen que esperar para la intervención. Leticia García fue la encargada de comentar el trabajo y destacó la calidad de los datos a partir de los cuales se realiza el análisis y su gran validez externa (un estudio multicéntrico de dos años de duración). Además comentó la conveniencia de ajustar los riesgos por características basales de los pacientes para poder controlar por posibles diferencias entre grupos y asegurar así que el resultado en coste-efectividad parta de un grupo de pacientes similares.

La última comunicación del Taller contó con la participación de Aida Moure, que compartió el método y los resultados de la evaluación económica aplicada al estudio “Active for Life Year 5” (AFLY5), una intervención diseñada para promover un estilo de vida saludable mediante buenas prácticas de nutrición y actividad física en las escuelas de educación primaria del suroeste de Inglaterra, así como desincentivar comportamientos sedentarios en niños de 9 y 10 años de edad. El efecto de esta intervención se evaluó mediante dos análisis coste-consecuencia en un diseño basado en conglomerados o “clusters” con dos perspectivas: escuelas, profesores y la Universidad de Bristol, por un lado, y familias y sistema de salud, por otro. Las principales limitaciones estuvieron relacionadas con la ausencia de datos y sobre la base de los resultados preliminares se concluyó que, pese al relativamente bajo coste de la intervención, AFLY5 sólo mostró efectos positivos en dos de los objetivos secundarios, por lo cual es poco probable que se introduzca en las escuelas de educación primaria del Reino Unido. Araceli Caro destacó, entre otros elementos, la potencialidad del estudio, la diversidad de objetivos, el diseño de los instrumentos específicos de recogida de información, y los diferentes análisis de sensibilidad de los resultados, en los cuales se incorporan cuestiones clave como missing data y análisis de casos completos y por conglomerados. Se debatieron también propuestas de mejora relativas al diseño de la intervención (y sus instrumentos) que minimizaran los datos no disponibles o que lograran recoger más adecuadamente los costes oportunidad de la intervención.

Finalizado el programa, el acto de clausura estuvo a cargo de Ruth Puig Peiró, Ramón Mora y Araceli Caro, que agradecieron a los ponentes y comentaristas sus aportaciones al Taller y a todos los asistentes su presencia e interés en la generación de debates enriquecedores.

José Mª Abellán
Departamento de Economía Aplicada.
Facultad de Economía y Empresa. Universidad de Murcia
Email: dionisos@um.es

Araceli Caro
Técnica de Proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública
Email: araceli.caro.easp@juntadeandalucia.es

Leticia García-Mochón
Técnica de Proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública
Email: Leticia.garcia.easp@juntadeandalucia.es

Ruth Puig-Peiró
Técnica a la Gerencia de Farmacia y del Medicamento. Área de Atención Sanitaria
Servicio Catalán de la Salud (CatSalut)
Email: ruth.puig@catsalut.cat

Fernando I. Sánchez
Departamento de Economía aplicada
Facultad de Economía y Empresa. Universidad de Murcia
Email: fernando@um.es


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Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: Ignacio Abásolo Alessón, José Mª Abellán, Araceli Caro, Antonio García, Leticia García-Mochón, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández Aguado, Carmelo Juárez, Miguel Á. Negrín-Hernández, Juan Oliva, Carmen Pérez Romero, Jaime Pinilla, Jaume Puig-Junoy, Ruth Puig-Peiró, Fernando I. Sánchez, Meritxell Solé Juvés, Ana Tur Prats, Rosa Urbanos, Laura Vallejo-Torres.