Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2014. Noviembre. nº 81
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Guías y recomendaciones para la realización de evaluaciones económicas y análisis de impacto presupuestario de medicamentos presentadas al Servei Català de la Salut: ¿un verso suelto o una palanca de cambio?



Juan Oliva
Universidad de Castilla La Mancha
Email: Juan.OlivaMoreno@uclm.es

Jaume Puig-Junoy
Universitat Pompeu Fabra
Email: jaume.puig@upf.edu

Contexto

La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) ha vivido durante la última década su edad dorada en Europa. El papel impulsor que han desempeñado las autoridades públicas en su desarrollo ha sido la principal causa de este florecimiento. El uso de estas herramientas en las estrategias de adopción y difusión de las innovaciones sanitarias es cada vez más habitual. La cuestión es clara: los responsables sanitarios europeos tienen el deber de responder a un doble objetivo. Por una parte, conjugar el acceso de sus ciudadanos a aquellos avances terapéuticos que ayuden a mejorar su salud; por otra, conciliar lo anterior con la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios públicos. La consideración de los criterios de eficiencia e impacto presupuestario convierte a la evaluación económica en herramienta clave en este proceso.

Al tiempo que se instalaba la crisis de manera persistente en Europa, y de manera más intensa en su zona meridional, la mayor parte de los países ponían en marcha políticas de austeridad, más centradas en el control del gasto que en las mejoras en la eficiencia. Por tanto, mientras un número no pequeño de países ya tenía una parte de sus deberes hechos en el momento de estallar la crisis (al menos contaban con criterios claros y conocidos de actuación), en otros lugares esa falta de criterios está presionando fuertemente a los decisores ante la llegada de innovaciones al sistema.

Cabe preguntarse por qué España se encuentra en este último grupo, cuando hace dos décadas era un país pionero en la formulación de criterios metodológicos de aplicación de la EEIS, contaba con un importante número de expertos en la materia y ya existían agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, cuyo número y recursos se incrementaron con los años. Más sorprendente aún es la opacidad de las autoridades sanitarias, y sus mensajes contradictorios o incluso negacionistas del papel a jugar por parte de la EEIS en las decisiones públicas, cuando la actual regulación sanitaria requiere que uno de los criterios para la financiación pública de medicamentos sea la consideración de la relación coste-efectividad, así como contar con informes de evaluación económica y de impacto presupuestario para informar la decisión de fijación del precio del medicamento.

Guías de evaluación económica y análisis de impacto presupuestario de medicamentos del Servei Català de la Salut

En verano de 2013, el CRES-Centre de Recerca en Economia i Salut de la Universitat Pompeu Fabra, recibió el encargo del Servei Català de la Salut de desarrollar una propuesta metodológica de guías de evaluación económica y análisis de impacto presupuestario para homogeneizar los métodos empleados en evaluaciones requeridas por las autoridades sanitarias catalanas. El equipo de trabajo se compuso de cinco profesionales, cuatro desempeñan su función en la academia, uno en una empresa privada, y contó con la ayuda de seis revisores externos, del ámbito público y privado, que aportaron sus comentarios a una primera versión de las guías.

La guía de evaluación económica se articula en 17 dimensiones: alcance y objetivos; perspectiva; opciones comparadas; tipos de evaluación; datos de eficacia/efectividad y seguridad; medida y evaluación de resultados; utilización de recursos y costes; horizonte temporal del análisis; tasa de descuento para costes y beneficios; modelización; variabilidad e incertidumbre; equidad; presentación de resultados; transferibilidad de resultados; limitaciones del estudio; conclusiones; y conflicto de intereses.

La guía de análisis de impacto presupuestario (AIP) se vertebra en 15 dimensiones: alcance y objetivo; perspectiva; población de estudio; escenarios de comparación; escenario actual; nuevo escenario; horizonte temporal; utilización de recursos y costes; modelización; variabilidad e incertidumbre; presentación de resultados; transferibilidad; limitaciones del estudio; conclusiones; y conflicto de intereses.

Por tanto, son dos guías diferenciadas pero coordinadas (complementariedad), en cada una de las cuales se define un caso base o de referencia, la propia guía de uso y recomendaciones, más una lista de verificación para autores de los informes y evaluadores.

El proceso se completó con la exposición pública de las guías durante un plazo de dos semanas, la recepción de comentarios y sugerencias de mejora realizadas por personas a título personal o en nombre de sus empresas e instituciones, la revisión de las guías conforme a las sugerencias que se consideró que enriquecían las mismas, la presentación de las guías en las Jornadas de Economía de la Salud celebradas en el mes de mayo en Pamplona y, finalmente, su aprobación definitiva el día 15 de septiembre por parte de la Comissió d’Avaluació Econòmica i d’Impacte Pressupostari (CAEIP). Las guías están disponibles en este enlace.

¿Verso suelto o elemento de cambio?

Lejos de los entusiastas que han predicado una sanidad pública basada en la falsas promesas del "cuanto más atención, mejor" y que, por tanto, hay que pedir "de todo, para todos y gratis", la credibilidad y la sostenibilidad futuras de una sanidad pública y de valor en Cataluña y en España dependen en importante medida de su capacidad para evolucionar en un plazo razonable hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías, basada en el mejor conocimiento científico disponible. Invertir en evaluar el coste y la eficacia y seguridad incrementales de cualquier nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva y democrática de garantizar la solvencia del sistema sanitario público.

Un aspecto que requiere abordaje urgente es orientar los recursos públicos hacia aquellos medicamentos, tecnologías, prestaciones y servicios que -además de eficaces y seguros- aporten más valor (más salud) de lo que cuestan. Se trata de tomar en consideración de manera clara y explícita la dimensión de la eficiencia (el balance entre el coste y el valor adicional en términos relativos) en la toma de decisiones relacionadas con la financiación pública, el precio y el uso adecuado de una innovación, tal y como se realiza hace años en países como Suecia, Reino Unido, Alemania o Francia.

Esto significa no sólo cumplir con la normativa vigente sino tomar un camino diferente, que no se ha deseado políticamente emprender seriamente hasta ahora, ya que sin capacidad normativa descentralizada para decidir sobre la cobertura sanitaria, hoy la sanidad pública-descentralizada se ve obligada a financiar públicamente casi cualquier nuevo medicamento que aprueba la Administración Central, tanto si el coste por resultado en salud es razonable como si es desorbitado, ignorando los años y la calidad de vida que perdemos dilapidando recursos en tratamientos y pruebas de escaso valor añadido. No sólo se aprueban precios elevados para medicamentos que las autoridades de otros países con mayor renta per cápita no están dispuestos a financiar públicamente en esa cuantía, en realidad, ni siquiera sabemos el coste por año de vida ganado ajustado por calidad de vida de los medicamentos que se autorizan cada mes de manera centralizada.

En este contexto, el inicio de la aplicación de estas guías de EE y de AIP constituye un reto tanto para las autoridades sanitarias como para la industria farmacéutica y se inserta complementando, introduciendo instrumentos y reglas del juego como elemento de cambio en otras iniciativas del CatSalut ya actualmente en funcionamiento, como son los tres programas de evaluación y armonización farmacoterapéutica, la guía de aplicación de acuerdos de riesgo compartido y el programa "Essencial", que identifica prácticas clínicas de poco valor y promueve recomendaciones para evitar su realización.

Es tiempo de no seguir conduciéndose por caducas reglas con menos recursos. De seguir igual, difícilmente el sistema sanitario público podrá mantener su compromiso de calidad y acceso a los servicios con la ciudadanía. Desde que estalló la crisis, hemos asistido a medidas de todo tipo dirigidas manifiestamente a reducir el presupuesto sanitario. Es hora de poner las miras en el medio y largo plazo y afrontar sin dilación reformas de carácter estructural cuyo objeto sea promover un uso eficiente y equitativo de los recursos. Es hora de implicar más decididamente a todos los actores del sistema en el proceso de toma de decisiones, de reclamar transparencia en el uso de recursos y en la difusión de los resultados en salud, de evaluar las innovaciones que recibe el sistema, así como los programas, las estrategias y las políticas, de aplicar criterios claros y objetivos para rendir cuentas a la ciudadanía. En suma: es tiempo ya.


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Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número:
Carlos Alberto Arenas, Raimon Belenes Juárez, Alfonso Castro Beiras, José Expósito, Manuel García Goñi, Borja García Lorenzo, Melchor Hoyos, David Larios Risco, Astrid Lindström Karlsson, Félix Lobo, Juan Oliva, Olga Pané, Jaume Puig-Junoy, Waleska Sigüenza Tamayo, María Teulón González, Rosa Urbanos, Tomás Urda Valcárcel, Pere Vallribera Rodríguez, Jordi Varela, Sergio G Vicente.