Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2014. Julio. nº 80
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Resumen del artículo:
“A Theoretical Approach to Dual Practice Regulations in the Health Sector”



Resumen del artículo “A Theoretical Approach to Dual Practice Regulations in the Health Sector”, galardonado con el Premio al mejor artículo de Economía de la Salud publicado en el año 2013. El trabajo premiado, publicado en la revista Journal of Health Economics (http://goo.gl/yMSA2m), ha sido realizado por Paula González (pgonzalez@upo.es) e Inés Macho Stadler (Ines.Macho@uab.es), profesoras de la Universidad Pablo de Olavide y de la Universitat Autònoma de Barcelona, respectivamente.

En este artículo, las investigadoras abordan el estudio de la regulación de la práctica dual de los profesionales sanitarios, entendida como su prestación simultánea de servicios de salud en el sistema público de salud y en el sector privado. En líneas generales, el trabajo se propone dos objetivos. Por un lado, analizar desde una perspectiva de teoría económica algunas de las políticas utilizadas en distintos países para regular la actividad dual de los profesionales sanitarios. Por otro lado, estudiar si las regulaciones más adecuadas son siempre las mismas, con independencia de las características del servicio de salud, o si las medidas que son deseables para los países más desarrollados son válidas también en países en desarrollo.

La práctica dual de los médicos es un fenómeno presente en la mayoría de los países en que la provisión pública de salud coexiste con un sector sanitario privado. Pese a la prevalencia del fenómeno, hay sorprendentemente poca evidencia sobre las consecuencias que esta actividad puede tener sobre una gestión correcta de los recursos públicos dedicados a la sanidad.

La mayoría de los economistas de la salud coinciden en que la práctica dual de los médicos tiene efectos tanto positivos como negativos sobre la prestación de servicios de salud. Así pues, permitir que los médicos compaginen varias actividades contribuye a minimizar el coste del gobierno para poder retener a los mejores profesionales sanitarios. Así mismo, trabajar en distintos entornos laborales generalmente enriquece la experiencia profesional de los médicos pluriempleados, lo que puede traducirse en mejoras de productividad. Sin embargo, en la bibliografía se señala también que la doble actividad de los médicos lleva, en ocasiones, aparejados comportamientos oportunistas que pueden afectar negativamente a la eficiencia y la calidad de la provisión pública de salud. Entre ellos se incluyen los incentivos que los proveedores duales pueden tener en reducir su esfuerzo y carga de trabajo en su empleo público o en desviar a algunos pacientes a clínicas particulares en las cuales tienen algún interés financiero, comprometiendo con ello la eficiencia y la calidad del sistema sanitario público.

La discrepancia existente entre las consecuencias de la práctica dual se ve reflejada en el hecho de que las regulaciones del fenómeno a nivel internacional son variadas. Mientras que algunos gobiernos prohíben completamente la actividad dual de los médicos, otros deciden permitirla o regularla con instrumentos que, además, difieren enormemente de unos países a otros. Entre los que regulan esta práctica, hay países que ofrecen salarios más altos (y otras ventajas laborales) a los médicos que deciden ejercer su práctica exclusivamente en el sector público, otros fijan topes a los ingresos monetarios que los médicos pueden obtener a través de la práctica dual, y otros limitan la práctica dual a través del establecimiento de un máximo de tiempo o de pacientes, que se pueden atender de forma privada (por ejemplo, porque esta atención se realiza en las mismas instalaciones que el servicio público). Además, mientras que la mayoría de los países desarrollados ha adoptado algún tipo de medida regulatoria, en los países en desarrollo la práctica dual está muy poco regulada, aunque se debate su reglamentación.

Para entender mejor cuándo unas medidas son mejores que otras, este trabajo propone un modelo teórico en el cual se estudian las consecuencias de diferentes respuestas gubernamentales a la práctica dual. El análisis permite plantearse si la práctica dual de los médicos debe regularse de algún modo, y cuáles son las mejores intervenciones por parte de las autoridades sanitarias, dos cuestiones complejas para las cuales, hasta ahora, no existe una respuesta unánime.

El modelo considera que la autoridad sanitaria contrata a un conjunto de médicos para la producción de servicios de salud y establece un marco regulatorio en relación con la doble actividad de los mismos. Los médicos (que difieren en su capacidad o habilidad para prestar servicios sanitarios adecuados) deben decidir, dada la regulación existente, si prestan sus servicios sólo en el sector público, en el privado o si la práctica dual es posible en ambos sectores. En línea con los argumentos existentes en la bibliografía, en el modelo la interacción entre la provisión pública y privada de salud es doble. Por un lado, la práctica privada puede afectar negativamente, y con distinta intensidad, al rendimiento de un médico en el sector público. Por otro lado, si el mercado privado recompensa generosamente la habilidad de los médicos puede ser difícil para los servicios públicos de salud retener a los mejores profesionales.

Para tener en cuenta las diferencias entre los sistemas de salud de distintos países, o incluso de las distintas especialidades médicas dentro de un mismo país, se considera que en entornos que cuenten con la tecnología médica más avanzada y donde existen protocolos de tratamiento estandarizados y grandes equipos de especialistas, la producción de la salud depende en mayor medida del número total de médicos que trabajan en el servicio público y no tanto en sus características individuales. Este tipo de función de producción se asocia en el trabajo con los países desarrollados (o con especialidades con protocolos muy estandarizados donde la habilidad del médico juega un papel menos importante). La segunda función de producción que se analiza en el trabajo es aquélla en la cual las características personales de cada médico tienen un papel central en la provisión de servicios sanitarios, ya que su criterio es el que determina en gran medida la producción de salud. Este segundo escenario se asemeja a lo que sucede en las economías menos desarrolladas (o en aquellas especialidades médicas donde la habilidad del profesional sanitario es la parte más importante del éxito).

Para cada una de estas funciones de producción de salud el trabajo analiza tres tipos de intervenciones: prohibir la práctica dual, ofrecer contratos de exclusividad que recompensen a los médicos que elijan dedicarse sólo al sector público, y limitar la doble práctica médica, imponiendo limitaciones a los ingresos que se obtienen de ella o limitando la participación en las actividades privadas del médico (por ejemplo, las horas de dedicación).

Del análisis realizado se obtienen varias implicaciones interesantes referentes a la regulación. En primer lugar, resalta el hecho de que, en caso de establecerse una política para limitar la práctica dual, la peor opción es limitar los ingresos que los médicos pueden obtener de ella; siempre es mejor limitar la dedicación a la práctica privada. La razón es que una política que limite los ingresos tiene un efecto más fuerte sobre los médicos más altamente cualificados, los más valorados por el mercado y que con la misma dedicación obtienen más ingresos. Ello hace que esta regulación puede llevar a que sean los mejores especialistas los que decidan, más fácilmente, abandonar su actividad pública. En cambio, una política que limita la actividad que pueden desarrollar atendiendo pacientes en el sector privado afecta directamente a la intensidad de la práctica dual, permite que cada médico se beneficie de ella de acuerdo con sus habilidades y, por lo tanto, conlleva menores pérdidas de productividad en el sector público.

Si bien la recomendación anterior es de carácter general, el análisis sugiere que, dadas las diferencias antes mencionadas en las funciones de producción del servicio de salud, las políticas óptimas para los países desarrollados y las economías menos desarrolladas difieren en muchos aspectos.

En los países desarrollados (o en aquellas situaciones en cuya función de producción la habilidad de los médicos no sea tan importante o todos los médicos sean muy homogéneos), la elección del instrumento con el cual el regulador debe intervenir en la práctica dual depende únicamente del coste que suponga para el servicio público de salud un comportamiento oportunista del médico pluriempleado. Si este coste es pequeño, lo mejor es no intervenir, mientras que si el coste es alto, la regulación más acertada es imponer un límite a la dedicación privada de los médicos públicos. Curiosamente, se muestra que prohibir la doble actividad del médico, incluso si es posible garantizar el cumplimiento de esta medida, nunca es deseable. La razón es que, aunque la práctica dual suponga un coste para el servicio público de salud, también permite a los médicos obtener ciertas rentas para complementar sus ingresos públicos, lo que a su vez puede permitir retener a los profesionales más exitosos en el sistema público de salud. Finalmente, ofrecer contratos de exclusividad a aquellos médicos que aceptan de forma voluntaria trabajar en exclusiva en el sector público es una regla óptima sólo en aquellos casos en que la política, antes mencionada, de limitar la dedicación afronta dificultades de control de la misma.

En los países en desarrollo (o en situaciones en que la habilidad de los médicos es el factor más relevante en la función de producción de salud del sector público), las recomendaciones del trabajo son diferentes. Ahora, el atractivo del sector privado en términos de rentas es lo que determina la conveniencia (o no) de regulación. Si dicho atractivo es alto, el regulador no debe intervenir, sea cual sea el coste de la práctica dual para el proveedor público de salud. El motivo es que, en este caso, cualquier restricción de la actividad dual empuja a los médicos altamente cualificados a distanciarse del sector público y a ejercer su trabajo exclusivamente en el sector privado. Además, al contrario que en los países desarrollados, la prohibición sí podría estar justificada en estos países. Ello ocurriría si los comportamientos oportunistas que surgen por parte de los proveedores duales son importantes. Por último, limitar la dedicación privada del médico dual se identifica siempre como el instrumento óptimo en situaciones en las que el sector privado es moderadamente atractivo, es decir, cuando no sea tan poco interesante como para que la prohibición sea posible sin perder a muchos médicos, ni tan tentador como para que se suponga un éxodo masivo de médicos al sector privado en caso de regularse la práctica dual. Los contratos de exclusividad nunca son óptimos en los países en desarrollo. La razón es que los médicos que aceptan un salario superior por renunciar a atender también a pacientes privados tienden a ser los menos productivos.

Así pues, el análisis desarrollado en este estudio sugiere que las normas socialmente deseables deben ser diferentes para las economías desarrolladas y en desarrollo, que difieren en su función de producción de salud, proporcionando así un apoyo teórico a la deseabilidad de utilizar diferentes regulaciones en distintos entornos económicos.

Las autoras concluyen resaltando la necesidad de disponer de más trabajos teóricos y empíricos en este campo, que permitan entender el papel de los profesionales sanitarios en el proceso de producción de salud del sector público y evaluar el su desempeño, y que sean susceptibles de proporcionar recomendaciones informadas específicas para cada país.


Referencias recomendadas

Barros PP y Martínez-Giralt X (2002). Public and Private Provision of Health Care. Journal of Economics and Management Strategy, 11(1):109-133.

Barros PP y Olivella P (2005). Waiting Lists and Patient Selection. Journal of Economics and Management Strategy, 14:623-646.

Biglaiser G y Ma CT (2007). Moonlighting: Public Service and Private Practice. Rand Journal of Economics, 38 (Winter):1113-1133.

Brekke KR y Sørgard L (2007). Public versus private health care in a national health service. Health Economics, 16 (6):579-601.

Eggleston K y Bir A (2006). Physician dual practice. Health Policy, 78:157-166.

García-Prado A y González P (2007). Policy and regulatory responses to dual practice in the health sector. Health Policy, 84:142-152.

García-Prado A y González P (2011). Whom do physicians work for? An Analysis of Dual Practice in the Health Sector. Journal of Health Politics, Policy and Law, 36 (2):265-294.

González P (2004). Should Physicians' Dual Practice Be Limited? An Incentive Approach. Health Economics, 13:505-524.

González P (2005). On a Policy of Transferring Public Patients to Private Practice. Health Economics, 14:513-527.

Holmström B y Milgrom P (1991). Multitask Principal-Agent Analyses: Incentive Contracts, Asset Ownership, and Job Design. Journal of Law, Economics, & Organization, 7(Special Issue):24-52.


Los comentarios sobre la noticia:

Resumen del artículo: “A Theoretical Approach to Dual Practice Regulations in the Health Sector” (Javier García García. Santa Cruz de Tenerife / 24/08/2014 17:37:23)
El tema es interesante y el resumen del trabajo plantea bastantes reflexiones. No obstante, algunos médicos creemos que lo más razonable en España sería la dedicación exclusiva, pública o privada, no ambas. Asumir que los mejores profesionales se irían a la sanidad privada creo que es erróneo. Por un lado, hay buenos profesionales sanitarios que se dedican exclusivamente a la sanidad pública. Por otro lado, hay otras profesiones que no pueden hacer actividad dual, por ejemplo, ingenieros, y no parece que la calidad de su trabajo esté relacionada con que trabajen en ámbito público o privado. La actividad dual genera con frecuencia comportamientos oportunistas como selección de pacientes para la consulta privada o preferencias en las listas de espera de la sanidad pública para pacientes que acuden a consultas privadas (también hay flujos bidireccionales). A un responsable de servicio médico con actividad dual le puede interesar que la calidad de su propio servicio no sea excesiva y tener listas de espera para poder nutrir así su consulta privada (cuanto peor en un lado, mejor en el otro). A algunos médicos nos parece lo más razonable que se opte por trabajar en un ámbito o en otro, no en ambos al mismo tiempo. Con la actividad dual se produce un conflicto de intereses casi imposible de evitar.



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