Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2014. Abril. nº 79
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Políticas sociales en el cambio de época. ¿Cambiar las preguntas o modular las respuestas?



Joan Subirats
Instituto de Gobierno y Políticas Públicas, Universidad Autónoma de Barcelona
joan.subirats@uab.es

Introducción

En los últimos tiempos se ha ido extendiendo la idea de que las instituciones políticas de los países europeos tienen crecientes dificultades, ya no para controlar, sino simplemente, para responder o acomodarse a dinámicas económicas y financieras que les desbordan por completo. La economía, cada vez más financiarizada, parece moverse al margen de cualquier voluntad de responder o adecuarse a las necesidades humanas. Resulta bastante claro que se está produciendo un notable desequilibrio entre actores económicos globales, que operan defendiendo intereses también globales, y actores políticos, sometidos a la tradicional sujeción que vincula la soberanía a un territorio específico y a una población también específica. Ese desequilibrio permite notables impactos en las capacidades de generación de ingresos de los poderes públicos, que se las ven y se las desean para lograr poner en práctica sus normas fiscales en un escenario global lleno de grietas para evadir o eludir esas obligaciones, y que acaban siendo muy dependientes de las exigencias que les hagan llegar los fondos de inversión en busca de rentabilidad.

¿Tiene algo que ver ese escenario con lo que ocurría a mediados de los años 40 tras el fin de la segunda guerra mundial? La pregunta, como es evidente, no es ingenua. Sabemos que el conjunto de circunstancias que condujeron a los pactos socialdemócratas-democristianos de la segunda postguerra eran muy específicas. Como muestra de manera muy efectiva el reciente documental de Ken Loach “The spirit of 45” (www.thespiritof45.com), la conjunción de presión popular, recuerdo de la primera postguerra y del difícil periodo de entreguerras, y la presencia del bloque socialista condujeron a la adopción de un conjunto de decisiones políticas y de nacionalizaciones (entre ellas la creación del National Health Sevice encabezada por Aneurin Bevan) que modificaron la posición de los poderes públicos en el conjunto de la Europa democrática de manera trascendental, creando las bases de lo que conocemos como “Welfare State”. El marco en que surgieron las políticas de bienestar era muy distinto al actual, no sólo desde el punto de vista del contexto social y político, sino también por el marco nacional en que se movía tanto la dinámica económica como la dinámica política.

Son muchos los factores que han conducido al escenario en el que estamos, pero es asimismo indudable el gran impacto que ha tenido en todo ello la revolución tecnológica, las TICs e Internet. Nada es ya igual. No podemos limitarnos a denominar como “crisis” el conjunto de cambios y transformaciones por el que están atravesando sociedades como las europeas, por referirnos al universo más cercano a nuestras reflexiones. La transformación tecnológica modifica la concepción y la disponibilidad del trabajo, las formas de comunicarnos, relacionarnos e informarnos, las formas de vivir y de actuar. Y, al mismo tiempo,  pone en cuestión posiciones de fuerza, recursos, estrategias de las instituciones, empresas y otros actores sociales.

Lo que tenemos que preguntarnos es si esa transformación tecnológica implica estrictamente hacer mejor lo que ya hacíamos pero con nuevos instrumentos o entrar en cambios mucho más profundos y significativos. Lo que vemos es que no hay espacio hoy día en el cual Internet no tenga un papel significativo y esté transformando las condiciones en que antes se operaba. Y ello afecta, sobre todo, a las instancias de intermediación que no aportan un valor claro, más allá de su posición de delegación o intermediación, desde (por poner ejemplos) las agencias de viaje a las bibliotecas, de la industria de la cultura a los periódicos o las universidades, desde los partidos políticos a los parlamentos. Es evidente que la proliferación y la generalización de Internet en el entorno más personal lo han convertido en una fuente esencial para relacionarse, informarse, movilizarse o simplemente vivir. Como resultado de todo ello, los impactos han sido y empiezan a ser cada vez más significativos también en los espacios colectivos de la política y de las políticas.

Efectos en política y en políticas. Cambiar preguntas y modificar respuestas

Las políticas sociales en salud, en educación, en servicios sociales y en otros sectores  partían de supuestos sobre trabajo, estructura social y ciclo de vida (por destacar algunos factores) que poco tienen que ver con lo que ocurre en el nuevo milenio. Y tampoco tienen mucho que ver las capacidades de los poderes públicos para mantener incólumes las bases fiscales que permitían tales políticas redistributivas. Tenemos pues un doble problema. Necesitamos modificar las bases, los diagnósticos sobre los que se construyeron esas políticas y, al mismo tiempo, replantear los mecanismos que habíamos construido para atender desde las instituciones y sus aparatos administrativos tales requerimientos sociales. Deberemos cambiar preguntas y respuestas.

En efecto, no parece que ni el escenario actual ni el que previsiblemente tendremos en los próximos meses y años permiten mantener la estrategia del “ir tirando”, tan propia de los poderes públicos y de las administraciones a su cargo en épocas anteriores. Y lo cierto es que nadie sabe cómo hacer funcionar las estructuras de decisión e implementación de las políticas públicas sin recurrir al incrementalismo como aceite que engrasaba contradicciones, permitía mantener clientelismos y suplía la carencia de información adecuada para poder decidir con criterio.  La falta de tensión sobre la eficiencia del sistema o sobre la rendición de cuentas no tenía “castigo”, ya que la disponibilidad presupuestaria no dependía de ello. La maquinaria política y administrativa se nos presenta ahora más como obstáculo que como instrumento para afrontar los dilemas del cambio de época en que estamos inmersos. Y ello es grave, porque por un lado socava la credibilidad de la política y la de los políticos, pero, por otro (y ello es aún más grave), erosiona la confianza y la legitimidad de lo público. Mucha gente confunde la necesidad de afrontar colectivamente los problemas comunes (lo genuinamente público) con lo que serían tareas específicas de las instituciones políticas y de las administraciones públicas. En la medida en que reforcemos esa visión de lo público como común, aumentaremos la responsabilidad colectiva y apuntalaremos mejor las instituciones y administraciones públicas, entendiendo que ello implicará una redemocratización de las mismas con nuevos equilibrios de poder. No podemos hablar de que la gente asuma más responsabilidades sobre los problemas que le aquejan, que sea más “innovadora”, sin que al mismo tiempo no nos planteemos qué efectos tiene ello en la distribución de responsabilidades, en el reparto de poderes.

Impactos en políticas de salud

La crisis global tiene características de shock para el sistema público en general y para el sistema sanitario en particular. Por un lado restringe la capacidad de obtener recursos y por otro aumenta la demanda en prestaciones y servicios de salud. Venimos, además, de una lógica por la cual, casi siempre, toda demanda social acababa convirtiéndose en “necesidad pública” a fin de garantizar el mantenimiento de la legitimidad de unas administraciones que se presentaban básicamente como proveedoras de servicios. Todo ello hace mucho más difícil la labor ineludible de planificar inversiones, determinar presupuestos y comprar bienes y servicios, lo que dificulta sobremanera la capacidad de mantener niveles adecuados de atención sanitaria. Es por otra parte evidente que la restricción presupuestaria y la tensión para reducir prestaciones coincide con un momento en que las demandas de atención aumentan, aunque sólo sea por los efectos negativos que genera el desempleo de grandes agregados de población. Los recortes arbitrarios o los de carácter lineal tienen efectos contraproducentes a medio y largo plazo, ya que desestabilizan procesos, cortan prácticas que se venían desplegando, etc. Si no se hacen de manera adecuada y cautelosa, no reducen ineficiencias y pueden incluso contribuir a incrementar las constricciones fiscales.

En ese contexto de carácter no pasajero, el contar con sistemas de información potentes y generalmente aceptados, sin ser “milagroso”, puede facilitar el detectar puntos de ineficiencia, pactar cambios e informar adecuadamente los debates públicos sobre cómo responder al shock. Los debates sobre potenciales contribuciones ciudadanas a los costes, alternativas a ampliaciones de los tiempos de espera, el cierre de centros o la reestructuración de servicios hospitalarios, de hacerse sin evidencias comúnmente aceptadas, pueden generar conflictos más ideológicos que realistas, entendiendo, a pesar de ello, que las variables políticas siempre están presentes.

En el campo más específico de las políticas de salud, la bibliografía especializada apunta a que, en situaciones como las que atravesamos, es prioritario evitar la individualización de riesgos (risk pooling); favorecer las compras estratégicas; incorporar mecanismos de rendición de cuentas, indicadores de calidad, análisis de opiniones de ciudadanos sobre calidad, etc; analizar el uso de tecnologías sanitarias con sistemas adecuados de monitoreo y de transparecia en uso; controlar y ser transparentes con las nuevas inversiones; introducir medidas que favorezcan la reducción de efectos de las enfermedades, y reducir costes farmacéuticos incorporando estudios de coste-efectividad. Es un mix de competencia técnica (información y evaluación solventes), participación de los agentes implicados y capacidad de generar procesos de responsabilidad compartida.

Seguramente hay margen para adoptar medidas de racionalidad en las prescripciones y otras favorecedoras del uso de la atención ambulatoria, con integración-coordinación de atención primaria y especializada; reducir costes administrativos sin debilitar la capacidad de gestión; aplicar medidas fiscales que incrementen recursos; aprobar medidas contracíclicas que protejan el acceso de los más débiles, y todas aquéllas más allá de la política sanitaria que sabemos que mitigan problemas y evitan aumentos de la demanda de prestaciones y servicios de salud. En todos estos campos parece imprescindible transparentar los trade-off presentes en cada decisión, ayudando a medir mejor costes, resultados y sesgos ideológicos siempre presentes. Lo importante es no confundir objetivos, entendiendo que reducir el déficit es sólo un paso necesario para seguir siendo capaces de incrementar el valor de la política de salud.

Parece claro, por tanto, que si queremos afinar en cómo enfocar los cambios imprescindibles en las políticas de salud y en el sistema sanitario público deberemos ante todo ser capaces de saber qué sucede en el sistema, cuáles son las variables clave que nos explican cosas, y cuáles son los parámetros que pueden permitirnos decidir con mejor conocimiento de causa, con mejores evidencias.

Al mismo tiempo, hemos de ser conscientes de que no es lo mismo tomar decisiones desde una racionalidad estrictamente individual, que desde sistemas con racionalidades plurales y obligados a negociar y ponernos de acuerdo en qué es decisivo y qué no lo es tanto. La complejidad del sistema público de salud ha aumentado en la medida en que nuestras sociedades se han hecho más complejas. Ello quiere decir más heterogéneas en sus valores e intereses (lo cual hace más difícil hacer sumatorios que acumulen prioridades) y, por tanto, con más externalidades negativas y positivas en cada decisión que se tome (lo que anticipa coaliciones a favor y en contra, en cualquier circunstancia), con más conocimiento e información disponible (lo cual genera más incertezas, más “trozos” de ciencia a disposición para defender todo tipo de decisiones), y en escenarios menos propicios a zanjar debates por la vía de la jerarquía, de la autoridad llana y simplemente ejercida (lo que obliga a transar, a debatir, a convencer y a negociar). Por eso hablamos de mayor complejidad.

Todo ello no impide seguir defendiendo que las evidencias son importantes a la hora de tomar decisiones, pero siendo conscientes de que tan importantes como las evidencias serán los argumentos que se deriven de esas evidencias y la capacidad de persuadir de los distintos agentes en el proceso decisional consiguiente.

Todo se mueve a nuestro alrededor y vivimos con muchas más incertidumbres. ¿Cómo tomar decisiones individuales y colectivas sobre esta realidad movediza y cómo incorporar a esas decisiones las perspectivas y los efectos a largo plazo? La política, en su capacidad de gestionar de manera pacífica y consensuada la toma de decisiones que afectan a una comunidad, padece de manera directa ese conjunto de problemas y de cambios aquí muy esquemáticamente resumidos. La capacidad de los gobiernos está cada día puesta en cuestión por asuntos que se originan muy lejos o sobre los que no tienen competencias directas, pero que a pesar de ello les explotan en sus caras y afectan directamente a sus ciudadanos.

Los laberintos decisionales a los que se enfrentan los sistemas políticos en la actualidad no proceden tanto de la propia incapacidad de la forma de operar de la política y de las instituciones en que se despliega formalmente, sino más bien de la propia complejidad y falta de definición precisa y consensuada de los problemas con que se enfrenta, agravado todo ello por los efectos de una globalización que nos hace interdependientes, sin establecer mecanismos de regulación y gobernanza a la altura de esa interdependencia. Las políticas que derivan de esas instituciones, de las distintas esferas de gobierno, se ven afectadas por la rapidez con que se han movido y transformado los que serían sus objetivos de actuación (las personas, sus entornos, los problemas que les aquejan) sin que su capacidad de adaptación a esa nueva realidad se haya producido. Así, muchas de esas políticas nos resultan contradictorias, ineficaces o perfectamente prescindibles.

Nuestra propuesta es repensar los problemas, examinar e integrar su complejidad en nuestros análisis, para que, desde esa reconsideración de los temas y desde esa aceptación de la complejidad, entendida no como obstáculo sino como condición, se puedan repensar la política y las políticas de respuesta. Ser hoy realista puede y debe querer decir exigir a la democracia que incorpore a la ciudadanía en la resolución colectiva de los problemas comunes, y ello implica no confundir política con instituciones, ni participación con elecciones.


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Editora de redacción: Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk).

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número: José María Abellán, Pieter Bakx, Josep María Borràs, Manuel Correa Gómez, Patricia Cubí-Mollá, Manuel Flores, Ariadna García Prado, Àlex Guarga, Pere Ibern Regás, Guillem López Casasnovas, Ángel López Nicolás, Celia Muñoz, Enrique Oltra Rodríguez, Vicente Ortún, Marisol Rodríguez, Joan Subirats, Marta Trapero-Bertran, Laura Vallejo Torres, Cristina Vilaplana Prieto.