Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2013. Marzo nº 76
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Estrategias de abordaje de la cronicidad en el SNS: una innovación cuyo tiempo ha llegado



Roberto
Nuño-Solinís

Nuria Toro

O+berri, Instituto Vasco de Innovación Sanitaria
Nuria: toro@bioef.org
Roberto: nuno@bioef.org

 

Si tomamos como referencia las estimaciones de que por término medio hacen falta 17 años para que la investigación impacte en la práctica en el sector salud1, en 2013 le llegaría su hora al Chronic Care Model desarrollado por Wagner y colaboradores2.

Obviamente, la difusión de la innovación no es lineal y al Sistema Nacional de Salud español llega con retraso respecto a otros sistemas “early adopters”, a pesar de que en el desarrollo de este cuerpo de conocimiento y en algunos de sus marcos de referencia, como el Innovative Care for Chronic Conditions3, había un liderazgo de autores españoles. Pero tratándose de una innovación que, siguiendo los atributos clásicos de Rogers4, presenta una ventaja “competitiva” notable, es compatible con la cultura organizativa, viable y de beneficios demostrables, estaba claro que su tiempo habría de llegar, pese a la evidente complejidad de los cambios que conlleva.

Así, la Estrategia de transformación de la sanidad pública vasca5 supone un planteamiento de cambio de amplia escala, centrado en la reinvención del modelo de provisión sanitaria, buscando conseguir una atención más integrada ante los retos que plantean la cronicidad y la multimorbilidad.

La senda6 emprendida en Euskadi en 2010 está siendo recorrida junto a otras CCAA como Andalucía, la Comunitat Valenciana, Catalunya, Galicia y, recientemente, Murcia y Castilla y León. Además, en otras regiones se ultiman planes y estrategias de “cronicidad”, mientras que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSI) también ha formulado en 2012 su Estrategia7.

No vamos a detenernos en el contenido de las distintas estrategias de cronicidad, bien conocido, y con paralelismos indudables entre sí. Consideramos que añade más valor trasladar la experiencia adquirida y lecciones aprendidas en casi 4 años de reforma en Euskadi.

En primer lugar, se trata de un proceso ambicioso de cambio. No estamos ante una mejora incremental ni ante un “retoque” de piezas aisladas del modelo de prestación existente. Estamos ante una reinvención o transformación del mismo, que supone un cambio masivo8, cultural, multiagente y multipalanca. Para ello es necesario un nuevo estilo de liderazgo compartido, capaz de movilizar a la organización a todos los niveles, definiendo un rumbo y transmitiendo pasión y compromiso. Un liderazgo facilitador “desde arriba” que sea capaz de activar a los exploradores de soluciones, para lo cual se requiere invertir en generación de capacidades y en espacios para la reflexión y el aprendizaje, proteger y recompensar a los que asumen riesgos, aceptar la diversidad de enfoques y soluciones, siempre desde una visión compartida, donde la comunicación y el alineamiento permitan minimizar las barreras que tradicionalmente se han levantado en torno a diferentes organizaciones, estamentos, niveles y jerarquías.

Estamos siendo testigos del desarrollo de una diversidad de experiencias clínicas que van desde la recuperación de lo comunitario en la Atención Primaria, la emergencia de un nuevo generalismo en forma de alianzas entre médicos de familia e internistas, los abordajes innovadores ante la multimorbilidad y el final de la vida, hasta nuevas formas de trabajo colaborativo y multidisciplinar, y el uso avanzado de las TICs, entre otros. Todos estos elementos van configurando poco a poco el modelo futuro de provisión.

La monitorización del progreso y la evaluación periódica de todas estas iniciativas es otro de los aspectos clave a tener en cuenta. El esfuerzo evaluativo no debe minusvalorarse y es muy exigente en recursos, capacidades, métodos, sistemas de información e instrumentos de medición, muchos de los cuales han sido desarrollados ad hoc, como son: el IEMAC9 (Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad) (www.iemac.org) que facilita a sistemas y organizaciones autoevaluarse y medir su progresión en la reorientación de su modelo de provisión ante la cronicidad; el “Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial”10, que permite la monitorización de iniciativas de integración asistencial, e incluye diversos cuestionarios que posibilitan el análisis del efecto de la integración en pacientes y profesionales. En relación a estos últimos, se ha desarrollado un instrumento que permite valorar la colaboración entre profesionales de distinto nivel asistencial basado en el modelo D’Amour de colaboración interprofesional11.

Siguiendo la frase de “ninguna decisión sobre mí, sin mí”, el cambio pretendido no puede hacerse sin la involucración de pacientes, cuidadores, asociaciones de pacientes y de la ciudadanía en general, lo cual supone un verdadero reto en tanto que, en general, carecemos de sistemáticas que garanticen la participación social en la configuración de los modelos asistenciales. Asumiendo la necesidad de que la ciudadanía acepte un papel más responsable sobre su salud, es fundamental además, que el paciente crónico pase a convertirse en un paciente activo, en el “proveedor” clave, un elemento muy infrautilizado en el actual modelo y que debe orientarse hacia el autocuidado, entendido como una parte más del proceso de atención. La innovación social para la activación de pacientes y ciudadanía es, por tanto, un eje central de la estrategia vasca, ejemplificado en el desarrollo de redes sociales de pacientes, ayudas a la modernización tecnológica de asociaciones de afectados y programas de educación para el autocuidado.

En todo caso, la transformación ha de plantearse como un proceso permeable en el que poder incorporar los aprendizajes derivados de los caminos iniciados y recorridos por otros. Como el caso de Escocia, que ha formulado una visión para el 2015 de integración sanitaria y social con un traspaso expreso de financiación desde los dispositivos con internamiento hacia el ámbito comunitario. Se erige como una de las experiencias europeas sobre las que mantener un foco de atención.

En Euskadi, no hemos sido igualmente exitosos en todos los aspectos mencionados. Por múltiples factores, entre ellos una profunda crisis económica y financiera, y la complejidad de nuestra arquitectura política e institucional en el ámbito sanitario y social. Aún en ese contexto, se ha mostrado que el cambio es posible y que se configura como una línea de trabajo a consolidar y desplegar por parte del nuevo Gobierno resultante de las elecciones de octubre 2012. Además, la senda iniciada está siendo reconocida, entre otros, en el seno de la iniciativa EIP/AHA en “Envejecimiento activo y saludable” de la Unión Europea.

Si compartimos el objetivo de construir un sistema sanitario y social más proactivo, integrado e innovador, centrado realmente en las necesidades de ciudadanos y usuarios, aún nos queda un largo camino por recorrer. Vivimos un momento de transición que puede ser vivido de forma ilusionante, de gestación de un nuevo modelo, o de resignación hacia la esterilidad y el estancamiento. En el caso de Euskadi, desde el primer momento, la apuesta por la primera opción ha sido clara.


Referencias

1.- Balas EA, Boren SA. Managing clinical knowledge for health care improvement. In: Bemmel J, McCray AT, eds. Yearbook of medical informatics. Stuttgart: Schattauer; 2000: 65-70.
2.- Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Milbank Q. 1996; 74(4): 511-44.
3.- Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Integrated care for chronic conditions: the contribution of the ICCC Framework. Health Policy. 2012; 105(1): 55-64.
4.- Rogers EM. Diffusion of innovations. Fifth edition. New York: Free Press; 2003
5.- Nuño R, Piñera K. Strategy for Tackling the challenge of chronicity. Health Policy Monitor. 2010; (16).
6.- García-Goñi M, Hernández-Quevedo C, Nuño-Solinís R, Paolucci F. Pathways towards chronic care-focused healthcare systems: evidence from Spain. Health Policy. 2012; 108(2-3): 236-45.
7.- Ministry of Health, Social Services and Equality. A strategy to tackle the challenge of chronicity in the Spanish Health System. 2012. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/ccaa/directorio/home.htm.
8.- Best A, Greenhalgh T, Lewis S, Saul JE, Carroll S, Bitz J. Large-system transformation in health care: a realist review. Milbank Q. 2012;90(3): 421-56.
9.- Nuño-Solinís R, Fernández-Cano P, Mira-Solves JJ, Toro-Polanco N, Contel  J, Guilabert Mora M, Solas O. Desarrollo de IEMAC, un Instrumento para la Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad. Gac Sanit. 2012. [Epub ahead of print]
10.- Nuño R, Sauto R, Toro N. Experiencias de integración asistencial en el Sistema Nacional de Salud de España. 2012. Disponible en: http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/881/1598
11.- Toro-Polanco N, Nuño-Solinís R, Sauto Arce R, Berraondo Zabalegui I, San Martín-Rodríguez L. Development of a questionnaire to assess the collaboration between clinicians from different levels of care. 2012. Disponible en:
http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/1049/1884


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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
Joan Josep Artells i Herrero, Ángela Blanco, Elena Cabeza Irigoyen, Carlos Campillo, David Cantarero Prieto, Araceli Caro, Raúl del Pozo Rubio, Leticia García, Pere Ibern, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Ricard Meneu, Roberto Nuño-Solinís, Juan Oliva, Vicente Ortún, Ruig Puig-Peiró, Marta Trapero-Bertran y Nuria Toro.