Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2012. Julio. nº 74
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Integración entre atención primaria y atención hospitalaria, ¿La panacea de la coordinación entre niveles asistenciales?



Gaspar Tamborero Cao. Médico de Familia, Centro de Salud del Coll d’en Rebassa, Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.
Email: gtamborero@terra.es


El objetivo de este texto no es efectuar una revisión académica de la integración asistencial entre atención primaria (AP) y atención hospitalaria (AH), sino que pretende ser una reflexión crítica, desde la perspectiva de un médico de familia, sobre los procesos reales de integración entre niveles que se producen en nuestro entorno.

La integración asistencial es una estrategia señalada de forma reiterada en las propuestas de reforma de muchos sistemas sanitarios1. Sin embargo, la naturaleza polimorfa del concepto y la falta de especificidad dificulta su correcta comprensión y evaluación2. En la práctica existen numerosas formas de integración  (funcional, clínica, profesional, vertical...) que según la taxonomía más común se suelen clasificar en función del tipo, la amplitud y el grado de integración producido 2,3. Una definición simple pero ilustrativa entiende que la gestión integrada ente niveles es “un proceso mediante el cual una sola organización asume y gestiona el conjunto de procesos directivos, administrativos y asistenciales que se generan en los niveles de AP y AH en el ámbito de un territorio” 4. La decisión de implantar modelos de este tipo se sustenta en la mejora de la continuidad asistencial con la pretensión de minimizar costes e incrementar la eficiencia y la calidad de la atención3-5. La búsqueda de mejoras en la coordinación entre AP y AH se ha centrado en dos grandes grupos de propuestas: unas de tipo organizativo (comisiones de coordinación, pactos de oferta y demanda, sistemas de información compartidos, etc.) y, un segundo conjunto, en forma de medidas de coordinación o estandarización de los procesos asistenciales (vías clínicas, protocolos, especialista consultor, etc.)4,6.

Una buena manera de pasar del plano teórico al de la realidad cotidiana es analizar un caso concreto, que puede facilitar la identificación de los errores más habituales producidos en los procesos de integración. Podemos referir, a modo de ejemplo, la situación actual de la AP en Mallorca que hasta el año 2011 era gestionada por la Gerencia de AP (GAP), única para toda la isla, con una larga tradición y en ciertos aspectos puntera a nivel estatal. A raíz del cambio de gobierno autonómico, la GAP fue abolida y reemplazada en pocos días por cuatro  gerencias integradas de sector, mediante la publicación  de los cambios en el boletín oficial de la comunidad autónoma. Una vez desaparecida la GAP, los gerentes de los hospitales pasaron a ser de forma automática gerentes del sector integrado.

El análisis de ese caso nos permite apreciar algunos problemas reales de los procesos de integración que comprenden, entre otros, creer que con un cambio normativo ya disponemos de un nuevo modelo que se va a desarrollar de manera espontánea; no aprovechar lo bueno de los modelos anteriores; no contar con los profesionales en el proceso de cambio; no evaluar las experiencias previas de coordinación para identificar las medidas a mantener o a eliminar; entender que con el cambio de nombre los directivos ya están capacitados para liderar la estructura integrada; proceder a cambios normativos sin que antes se haya desarrollado la necesaria perspectiva estratégica y los instrumentos y mecanismos de coordinación.

Ante esta situación, algunas de las soluciones clásicas pasan por disponer, con anterioridad al cambio, de un análisis completo con el diagnóstico de la situación de partida, con la identificación de los principales componentes del problema y con una definición clara de los criterios es­tratégicos y de las modificaciones organizativas que posibilitarán la conse­cución de los objetivos5,7. Por otra parte, conviene introducir modificaciones en las culturas organizativas y profesionales de cada nivel, para que los afectados perciban la necesidad de los cambios y participen en ellos2,5. Para evitar la introducción de nuevas propuestas de manera acrítica es imprescindible incorporar mecanismos de monitorización y de evaluación para establecer comparaciones con modelos similares y con otros alternativos2,7,8.

Si intentamos ir más allá de estos planteamientos clásicos, entramos en un terreno atractivo pero plagado de incertidumbre cuyo interés radica en que su comprensión puede contribuir a vislumbrar soluciones complementarias. Nos centraremos exclusivamente en tres aspectos: ¿por qué los médicos de AP cuando oyen hablar de integración se sobresaltan?, ¿es posible la atención integrada sin integrar la gestión?, ¿se pueden alcanzar los beneficios de la  gestión integrada con otros modelos alternativos? Analicemos brevemente estas cuestiones.

Cuando a los médicos de familia se les habla de integración asistencial entre AP-AH, a una mayoría de forma instintiva se les disparan las alarmas porque con frecuencia las bondades teóricas de la integración, en la práctica real, quedan neutralizadas por una serie de elementos distorsionadores que suponen un importante lastre adicional para la AP y que conducen a un balance final más que dudoso7,9. Buena parte de esta situación se produce porque la mayoría de las experiencias de este tipo han sido lideradas desde las estructuras hospitalarias, mediante la aplicación de modelos de integración vertical, en las que prevalecen los incentivos a la eficiencia del sistema hospitalario sobre la eficiencia global del sistema4,7,9. Para adentrarnos en el trasfondo de esta temática podemos recurrir a dos expertos en procesos de integración. Glendenning señala que “el alto grado de confianza mutua” es una de las características básicas de las organizaciones integradas10, cualidad difícil de reconocer en la AP y AH de nuestro país. Por otra parte, dos de las “leyes de la integración” de Leutz a pesar de su simpleza son extraordinariamente pertinentes en este contexto: “no se puede integrar una clavija cuadrada con un agujero redondo” y “quien integra tiene el poder”11.

Un segundo punto de interés queda sintetizado en la siguiente pregunta, ¿es posible la atención integrada sin integrar la gestión? 5. Uno de los requisitos clave para obtener el éxito en los procesos de integración es contar con los líderes idóneos en la cúpula de las nuevas organizaciones, que dispongan del suficiente conocimiento, sensibilidad y experiencia en ambos niveles asistenciales con el fin de asegurar visiones no sesgadas hacia el hospitalcentrismo4,5. Que el responsable del hospital también lo sea de la AP, puede ser disfuncional ya que ambos cometidos suelen tener objetivos divergentes. Una solución razonable pasaría por otorgar el poder a un gerente territorial profesionalizado que no tenga  responsabilidades de gestión directa sobre hospitales o sobre AP7,9.

Dado que la AP y la AH utilizan en su cometido asistencial paradigmas y métodos de trabajo diferentes, mantener una estructura directiva propia de la AP puede contribuir a su fortalecimiento, característica relevante para una correcta atención integrada4,7. En este sentido, cabe iniciar experiencias en las que la AP colidere, en base a su capacidad de resolución, la gestión coordinada de los recursos de un territorio favoreciendo procesos de sustitución -de ciertas actuaciones actualmente desarrolladas en el ámbito hospitalario-, con la finalidad última de situar la atención sanitaria en el nivel que más convenga al paciente y al problema atendido4,5. Para ello, desde la AP no es suficiente recrearnos en el legado de Bárbara Starfield12. Como comenta Gérvas tenemos dos opciones “llorar porque se ha ido o sonreír porque ha vivido”; apostamos por esta segunda posibilidad que, además de la sonrisa, debe incorporar la decisión de continuar demostrando de forma empírica, aquí y ahora,la verdadera competitividadde la AP. Si no lo hacemos así, nadie lo hará por nosotros.

Por último, la gerencia integrada como solución monopolista a las carencias de coordinación puede ser algo aceptado intuitivamente, pero está pendiente de ser demostrada4,9. En consecuencia, sin descartar que estos modelos puedan ser una buena alternativa de gestión en determinadas circunstancias y lugares, se impone una revisión crítica para asegurarnos que sus pretendidas mejoras no se pudieran alcanzar, de forma más efectiva, mediante otras alternativas sin gestión unificada5.

En conclusión, si aceptamos que no existe un único “mejor camino” en la senda de la integración, es fácil comprender que los cambios organizativos no tienen por qué ser idénticos en todos los entornos sanitarios y que la elección final de la estructura organizativa más apropiada, como afirma Hardy 13, vendrá determinada por la historia de la organización, el tamaño, la tecnología, los objetivos, el entorno y los profesionales. Antes de adoptar de manera poco crítica pretendidas innovaciones en integración asistencial, se impone una serena reflexión en base a la solidez de la argumentación aportada.

Bibliografía:

1. Van Raak A, Mur-Veeman I, Hardy B, Steenbergen M, Paulus A, editors. Integrated care in Europe: description and comparison of integrated care in six EU countries. Maarssen: Elsevier; 2003.

2. Suter E, Oelke ND, Adair CE, Armitage GD. Ten Key Principles for Successful Health Systems Integration. Healthc Q. 2009;13(Spec No):16-23.

3. Enthoven AC. Integrated Delivery Systems: The Cure for Fragmentation. Am J Manag Care. 2009;15:S284-S290.

4.  SEDAP. Gestión Integrada. Documentos de Consenso de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP). Madrid: Fundación SEDAP; 2006.

5. SEDAP. Integración Asistencial: ¿Cuestión de Modelos? Claves para un Debate. Informe de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP). Madrid: SEDAP; 2010.

6.  Ibern P, editor. Integración asistencial: fundamentos, experiencias y vías de avance. Barcelona: Masson; 2006.

7. Pou J, Gené J, de la Cámara C, Berraondo I, Puig J. Gerencia única: una ilusión sin evidencia. Aten Primaria. 2006;37:231-4.

8. Strandberg-Larsen M. Measuring integrated care. Dan Med Bull. 2011;58(2):B4245.

9. Gené J, Contel JC, Jodar G. Yes, we can. Aten Primaria. 2009;41:181-3.

10.  Glendenning, C. Breaking down barriers: integrating health and care services for older people in England. Health Policy 2003; 65:139–151.

11. Leutz WN: Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank Q. 1999;77:77-110.

12. Starfield B.  Is primary care essential? Lancet. 1994;344:1129-33.

13.  Handy C. Understanding Organizations, 4th ed. London: Penguin Books; 1993.


Los comentarios sobre la noticia:

INTEGRACION DE NIVELES (JUAN / 25/07/2012 18:44:44)
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Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García
Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

En este número han intervenido: David Cantarero Prieto, Araceli Caro Martínez, Rula Fiuza Pérez, Sandra García Armesto, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Leticia García Mochón, Francisco Hernansanz Iglesias, Iván Moreno Torres, Roberto Nuño Solinís, Gaspar Tamborero Cao y Rosa Urbanos.