Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2012. Julio. nº 74
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La compleja gestión de la sanidad con ajustes fiscales



David Cantarero Prieto, Universidad de Cantabria
Email: david.cantarero@unican.es
Web: http://personales.unican.es/cantared/


El optimismo respecto a que salvaremos este nuevo impacto negativo de la crisis en nuestras finanzas públicas y, por añadido, en nuestro sistema sanitario, no debe confundirse con el realismo acerca de lo que está pasando. Nuestra economía se encuentra como ese paciente ingresado en la planta de un hospital al que acaban de llamar al médico porque sus constantes vitales se han disparado. El "círculo peligroso" por el cual seguimos implica contracción de la actividad económica que desemboca en más recesión, desigualdad y paro. La reciente solicitud de ayuda financiera a España para su sector bancario plantea también la duda de si se exigirán nuevos ajustes macroeconómicos. Además, ante este panorama los ingresos tributarios lógicamente disminuyen y la recaudación cae al -7,2% en el IVA y en el IRPF al -0,1%, teniendo en cuenta los datos que tenemos hasta el mes de abril.

Eso hace que aunque sigamos recortando gastos (muchos de ellos de tipo social como el sanitario), el déficit publico no disminuya como pensamos. Además, hemos de devolver los elevados intereses que genera nuestra deuda pública impulsada por todo lo asociado a la “ayuda financiera” a la banca. Igualmente, nuestra prima de riesgo sigue subiendo por el efecto "miedo" que tienen los inversores extranjeros a no recuperar la rentabilidad del dinero que nos prestaron.

Otra cuestión es el "mundo autonómico". Realmente, ahí nos jugamos gran parte de nuestra credibilidad para controlar y reducir el déficit público mientras que los "hispa bonos" sigue siendo una posibilidad factible con diversos pros y contras. En ese sentido, urgen también reformas de ese modelo de estructura regional. Quizás dentro de los ejemplos a seguir ("benchmarking") tenemos el caso alemán, donde se establecen muchos controles y se aseguran tanto equilibrios presupuestarios, como ciertos límites a la solidaridad entre regiones "ricas" y "pobres".

La cuestión es la siguiente: ¿a quién le gusta tener que recortar gastos en servicios públicos si no llegan los ingresos suficientes para poder pagarlos? Probablemente a casi nadie, pero la realidad nos “golpea” cada día y resulta bastante compleja. A mi parecer, no es tanto un problema de aumentar tipos (¿subida de IVA+impuestos especiales y reducción de cotizaciones sociales como sugiere Europa?) o reducir bonificaciones, sino que en ciertos impuestos no se está recaudando más, sino bastante menos. ¿Entonces? Pues para que los ajustes (adecuando recortes en gastos con aumentos de ingresos) sean factibles habría que centrarse en dos líneas de acción no suficientemente explotadas. La primera, perseguir el fraude fiscal para conseguir efectivamente reducirlo, empleando para ello pocas medidas pero contundentes. Esta medida no tendría efectos inmediatos pero acabaría teniendo éxito. La segunda, aumentar el número de rentas (bases imponibles) sobre las que se aplican dichos tipos, es decir, fomentar que se genere de verdad actividad económica (aunque el crédito siga siendo “escaso y caro”). Especialmente es importante buscar dónde está la demanda y la liquidez, que es fuera de nuestras fronteras, para lo que necesitamos ser más competitivos.

Y es que si no logramos invertir la tendencia de ingresos públicos decrecientes por encontrarnos en recesión, seguirán bajando los gastos (casi hasta tener un mal color cianótico”, como argumentan González y Meneu, 2012) y "cada nuevo día nos parecerá igual que al anterior". Porque no nos olvidemos que llega un momento en que cada país gasta en protección a la salud de sus ciudadanos hasta donde se puede permitir (López i Casasnovas, 2010).

En este último planteamiento de cuánto es deseable gastarse, sabemos que la decisión es apriorística y está marcada por el actual escenario de consolidación fiscal y reducción del déficit público. Enmarcaríamos ahí la última reforma sanitaria y su pretendido ahorro de más de 7.000 millones de euros con medidas cuya efectividad aún está por constatar como es el caso de la creación de un único modelo central de compras. Precisamente, dichos cambios fueron aprobados en el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de Abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Un somero análisis de ese Decreto revela que supone cambiar muchos de los esquemas de aseguramiento, universalidad y “gratuidad” que venían siendo aplicados desde hace décadas.

En ese sentido, esta nueva normativa cambia las condiciones de muchos hasta ahora pacientes o usuarios “universales” del sistema para pasar a ser “asegurados” en diferente grado (aquí recordemos que pasan a limitarse de manera especial el acceso a prestaciones sanitarias “no urgentes” para ese tipo de “nuevos” asegurados desde el 1 de Septiembre). Aun sin entrar a fondo en un análisis de dicha medida y de su impacto en términos de desigualdades sociales en salud, es cierto que puede plantear ciertos problemas cuando se establece sin contar aún con una adecuada coordinación entre la asistencia primaria y especializada y de éstas con los servicios sociales.

Y ¿qué decir de la propuesta “estrella” del Decreto que es el copago sanitario? Recordemos que su hipotética ampliación o la misma existencia del mismo viene siendo denostada por unos o criticada por otros. Algunos incluso pueden llegar a pensar que dicho copago no se va a quedar únicamente en lo que hasta ahora se ha aprobado (el farmacéutico “ampliado” al incluir a los pensionistas) sino que en un hipotético futuro podría abarcar aspectos asistenciales como sucede en muchos de los países de nuestro entorno.

En un marco de ajustes fiscales como el actual, un aumento del copago farmacéutico tiene ventajas indudables pero también costes de gestión y de equidad nada despreciables, especialmente si se plantea como una medida aislada de corresponsabilización del coste por parte del usuario. La cuestión es si muchas regiones asumieron esta medida incluida finalmente en el Decreto sin contar con proyecciones del consumo, elasticidades e ingresos por recaudación de dicho copago, que mostrasen realmente su bondad para reducir un consumo “innecesario”. Igualmente, el hecho de que como hacen ya abiertamente algunas regiones se abogue por copagos asistenciales por hospitalización (El País, 3 de Mayo) es también objeto de debate en el marco de planes de ajuste futuros. No obstante, se pone como ejemplo de dichos copagos muchas veces a Alemania, cuando este país tiene un sistema sanitario de Seguridad Social y por ello diferente al español.

La novedad es que, acuciado por la crisis, este tema de los copagos no sólo ha trascendido el plano técnico sino que ha vuelto a estar en boca de políticos de uno y otro color así como de la ciudadanía.

El hecho es que en nuestro sistema sanitario hasta el momento se requería la participación en el coste del servicio únicamente en el caso de los medicamentos siendo más un copago por edad (excluidos pensionistas y sus dependientes) que por renta. Sólo se aplicaba copago de ese tipo a los no pensionistas (trabajadores, parados, estudiantes e inactivos), que pagaban un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para el tratamiento de procesos crónicos (copago del 10%). La consecuencia de todo eso fue cierto aumento del consumo farmacéutico si se compara el realizado por la población que estaba exenta de pago (los pensionistas) con el efectuado por el mismo segmento de edad en un sistema dónde se consume relativamente menos como es el de MUFACE (donde sí existe una contribución del 30%, tanto para pensionistas como para funcionarios en activo) de ahí la idea de que fuese posible modificar el diseño de dicho copago farmacéutico (Rodríguez y Puig-Junoy, 2012). Esto provocaba ciertos problemas de inequidad ya que al no depender de la renta, un pensionista de sistema general con una pensión alta no copagaba en farmacia, mientras que una familia mileurista sí.

El caso es que ante la necesidad presupuestaria actual de cuadrar las cuentas se han  modificado las condiciones de dicho copago farmacéutico, modulando la distinción entre activos y pensionistas. Asimismo, se ha modulado dicho copago implementando mecanismos de protección y topes máximos de gasto para pensionistas y para crónicos, pero no para rentas bajas.

Pero es que el copago farmacéutico ya existía. Lo relativamente nuevo es que se ajuste por renta (y se aplique por ejemplo a pensionistas al 10%) en vez de haber optado por el pago por receta como recientemente se pone en marcha en Comunidades Autónomas como Cataluña. Aunque esta medida claramente podemos enmarcarla dentro de las reformas estructurales en sanidad que ahora también pretenden abordarse en la Subcomisión del Congreso para el Pacto Sanitario recientemente aprobada, no hace solvente al modelo sanitario en cuanto a su financiación. La clave de ello será la recaudación que obtendrá finalmente vía inducida (si realmente se logra “reducirse” demanda innecesaria o no) y directa (al “copagar” existirá capacidad recaudatoria de dicha tasa y no simplemente persuasiva) aunque todo dependerá de la elasticidad-precio de la demanda (es decir, cómo cambiará lo realmente consumido al aumentar ahora dicho “copago” farmacéutico).

Igualmente, esa nueva progresividad en ese copago farmacéutico “penalizará” a las rentas altas. Pasarán a pagar entonces un 40% los de menos de 18.000 euros al año mientras que al resto se les subirá al 50% del PVP de los fármacos (casi como en Italia), mientras que los que tengan una renta consignada en la casilla de la base liquidable general y del ahorro de la declaración del IRPF igual o superior a 100.000 euros pagarán el 60% del PVP (antes era el 40%).

En definitiva, nuestro Sistema Nacional de Salud compuesto por todos los Servicios Autonómicos correspondientes y sus nuevas reformas se enfrentará a una “prueba de fuego real” en unos meses cuando se aplique en su totalidad esta nueva normativa. Y es que es ese sistema sanitario el que hasta ahora venía sirviendo de “amortiguador” para que muchas personas (incluso las desempleadas) no tuviesen que hacer frente a los importantes gastos que pueden ocasionar ciertos problemas de salud. Eso ahora en algunos casos cambiará y pasará a depender de la renta declarada en el IRPF.

Llegados a este punto, no se trata sólo de ser audaces en la toma de decisiones, pues el reto es evitar la dualización de la sociedad conjugando responsabilidad individual y responsabilidad social (Ortún, 2006). La cuestión es que si queremos que la calidad de nuestra asistencia sanitaria mejore han de evitarse recortes a porcentaje fijo y optar por ajustes basados en la cultura de la evaluación, la corresponsabilidad fiscal y la rendición de cuentas, y sobre todo, de una mayor transparencia en la información sanitaria que se proporciona a la ciudadanía.

Y es que muchas de las propuestas incluidas en el Real Decreto-Ley mencionado anteriormente pueden tener el objetivo loable de obtener más financiación para sanidad e intentar evitar  “recortes” que pudiesen afectar a la calidad de la asistencia y que son la otra opción. En todo caso, es necesario recordar que además de estas propuestas no habría que centrarse sólo en la gestión de la demanda (en el consumidor final) sino también en otros elementos que influyen mucho en el gasto de los que poco se analiza (los otros agentes del sector como proveedores e intermediarios). Mientras tanto se ha avanzado en el copago farmacéutico (con exenciones), frente a un hipotético copago asistencial. Es a partir de ahora cuando tocará analizar el impacto en el gasto sanitario autonómico y en la eficiencia y equidad que eso va a suponer (incluido lo que pasará con las desigualdades sociales en salud, como se hizo ya hace años en Rodríguez y Urbanos, 2008). Todos los interesados en una mejor sanidad estaremos pendientes de ello.

Bibliografía:

González López-Valcárcel, B. y Meneu, R. (2012): “El gasto que está triste y azul. Debe preocupar más la salud que el gasto sanitario”. Gaceta Sanitaria 26(2): 176-177.

López I Casasnovas, G. (2010): “Las cifras del gasto sanitario en su comparativa. Errores y omisiones”. Gestión Clínica y Sanitaria 12(1): 27-29.

Ortún, V. (2006): “Desempeño y deseabilidad del sistema sanitario: España”. Revista Asturiana de Economía 35: 23-43.

Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de Abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones  

Rodríguez, M. y Urbanos, R. (directoras) (2008): Desigualdades sociales en salud. Factores determinantes y elementos para la acción. Elsevier.

Rodríguez, M. y Puig-Junoy, J. (2012): “Por qué no hay que temer al copago”. Gaceta Sanitaria 26(1): 78-79.

www.elpais.com (El País, 3 de Mayo de 2012: La Generalitat propone cobrar cinco euros por cada día de hospitalización)


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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García
Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

En este número han intervenido: David Cantarero Prieto, Araceli Caro Martínez, Rula Fiuza Pérez, Sandra García Armesto, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Leticia García Mochón, Francisco Hernansanz Iglesias, Iván Moreno Torres, Roberto Nuño Solinís, Gaspar Tamborero Cao y Rosa Urbanos.