Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2012. Julio. nº 74
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¿No había otro modo de racionalizar? Comentarios sobre el cambio en el modelo de aseguramiento.



Rosa Urbanos, Universidad Complutense de Madrid.
Email: urbanos@ccee.ucm.es


La aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS)1 en 1986 constituye uno de los hitos básicos en la configuración del Estado de Bienestar en España, puesto que con dicha norma se articuló, estructuró y asentó la prestación sanitaria y se posibilitó, además, el tránsito desde un modelo de Seguridad Social a otro de Sistema Nacional de Salud (SNS). Cualquier estudiante con conocimientos básicos de Economía de la Salud y/o de Economía Pública es capaz de describir las diferencias elementales entre ambos tipos de modelos: en el primero, el de Seguridad Social, la cobertura se restringe a los cotizantes y sus beneficiarios, y la financiación de la asistencia sanitaria procede mayoritariamente (en coherencia con la definición de los asegurados) de las cotizaciones sociales; en el segundo, el de Sistema Nacional de Salud, la financiación procede, en cambio, de los impuestos generales, también en coherencia con el hecho de que la cobertura se extiende, en general, a todos los residentes del país. Desde la promulgación de la LGS, el modelo español ha sido en realidad un híbrido de los dos modelos descritos, pues ha combinado rasgos de ambos: la financiación por impuestos generales (total desde 1999) y una cobertura que, aunque muy amplia, no se hacía extensiva al conjunto de la población del país y continuaba vinculada parcialmente a la afiliación a la Seguridad Social.

Para alegría de muchos, la Ley General de Salud Pública2, aprobada en octubre de 2011, recogía en su disposición adicional sexta la extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública a todos los españoles “residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico”, y fijaba el 1 de enero de 2012 como fecha para hacer efectiva dicha extensión a todas aquellas personas que hubieran agotado la prestación o el subsidio de desempleo. Paradójicamente, fue entre octubre y diciembre de 2011, después de que (¡por fin!) se hubiera resuelto jurídicamente la universalización del aseguramiento, cuando los medios de comunicación dieron noticia de que los desempleados que habían agotado todo tipo de prestación se veían sin posibilidad de acudir al médico público gratuitamente, al menos en tanto los correspondientes Servicios de Salud no tramitaran una nueva tarjeta sanitaria donde constara la nueva condición del asegurado (la de persona sin recursos económicos suficientes). A título de anécdota, comentaré aquí que algún ex – alto cargo de la época en la que trabajé en el Paseo del Prado (2003-2007) me confesó que la razón para no haber abordado esta reforma jurídica en aquel entonces tuvo que ver con la sospecha de que resolver un problema que, de facto, no era tal, haría aflorar en la prensa lo que, para los votantes, no suponía hasta entonces una cuestión de la que preocuparse.

Volviendo a la Ley General de Salud Pública, la citada disposición adicional regulaba que la extensión del aseguramiento para otros colectivos distintos de los desempleados sin prestación se haría “atendiendo a la evolución de las cuentas públicas”, en un plazo de seis meses y mediante desarrollo reglamentario. Con la nueva norma se daba, por tanto, un impulso definitivo a la transformación de ese modelo híbrido que he mencionado en un Sistema Nacional de Salud que mereciera de verdad esa denominación.

Sin embargo, seis meses después de la aprobación de la Ley General de Salud Pública, el Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones3, vuelve a regular la condición de asegurado restringiendo la cobertura y definiendo (¡otra vez!)  un sistema propio de otro tiempo y de otra forma de financiación. En definitiva, la ilusión de la universalización, y la vinculación del derecho a la asistencia sanitaria a la condición de ciudadano (y no de afiliado) sólo nos duró un semestre. El hecho de que el Real Decreto Ley excluyera, entre otros colectivos, a los mayores de 25 años que no hubieran cotizado nunca y no padecieran discapacidad en grado igual o superior al 65%, o a todas aquellas personas que estuvieran separadas o divorciadas, no hubieran trabajado nunca y no percibieran pensión compensatoria, además de a todos los inmigrantes en situación irregular, generó un revuelo mediático y político notable. La repentina involución que experimentaba la sanidad pública provocó, por ejemplo, que todos los grupos políticos representados en el Parlamento, a excepción del Partido Popular, mostraran su rechazo frontal a la nueva norma, al menos en lo relativo a la regulación del aseguramiento. Asimismo, un buen número de asociaciones de profesionales y ONG alertaron de los peligros que supondría una restricción de la condición de asegurado como la planteada por el Gobierno.

Seguramente el rechazo prácticamente unánime al cambio de modelo ha sido la causa de que el proyecto de Real Decreto4 que regulará la condición de asegurado y de beneficiario establezca un límite de ingresos anuales de cien mil euros que, de no sobrepasarse, garantizará que quienes residen legalmente en el país estén cubiertos por el sistema sanitario. No obstante, ese paso hacia atrás es insuficiente. La reforma legislativa abre la puerta a la dualización del sistema en un doble sentido: por un lado, algunos grupos de población vulnerables, como los inmigrantes irregulares (aproximadamente 150.000 personas), quedarán fuera de la cobertura pública, ignorando las recomendaciones de la Agencia de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, que aconseja que el acceso a la atención sanitaria necesaria para estas personas se facilite de acuerdo con los mismos criterios que a los nacionales. Además, la restricción de la cobertura por criterios de afiliación a la Seguridad Social o renta, aleja a los más pudientes del sistema público, lo que puede traducirse en una merma progresiva de la calidad de la asistencia.

La exclusión del aseguramiento de los colectivos que quedan fuera de la cobertura plantea otras cuestiones relevantes. En primer lugar, dado que sigue existiendo la obligación de tratar las urgencias, puede producirse una sustitución en la demanda de servicios desde los que pasan a tener copago 100% a los que continúan siendo gratuitos, ya sea de forma premeditada y consciente, ya sea derivada del agravamiento de la condición clínica de quienes no acudieron en su momento al primer nivel asistencial por no poder asumir su coste. Teniendo en cuenta que el cambio de modelo de aseguramiento se sustenta en la necesidad de garantizar la sostenibilidad del SNS, resulta extraño que no se haya pensado en este “efecto secundario” de la reforma.

Por otra parte, el Real Decreto Ley puede plantear un serio problema de salud pública, asunto éste que parece haber pasado desapercibido para el legislador. Sin embargo, pueden preverse consecuencias graves en este ámbito si los afectados por enfermedades infecto-contagiosas (tuberculosis, VIH, etc.) se enfrentan a barreras de acceso a la asistencia sanitaria que les disuadan de obtener el diagnóstico y tratamiento adecuados. Asimismo, es previsible que algunas estrategias de vacunación pierdan eficacia. Ha de considerarse además que la nueva regulación incumple de forma rotunda algunos de los preceptos de la Ley General de Salud Pública. Así, se obvia que la norma pueda tener un impacto significativo en la salud, y se ignora por tanto la necesidad de someterla a evaluación de impacto, por no hablar de que se vulnera el artículo 3 de la Ley, que obliga a que las políticas, planes y programas que tengan impacto en la salud de la población promuevan la reducción de las desigualdades sociales en salud.

La reforma no es sólo cuestionable por el fondo, sino también por la forma. No es razonable (y no sé si es jurídicamente admisible) que un cambio en el modelo de aseguramiento como el que contiene el Real Decreto Ley –sin contar con el resto de los cambios que introduce- se haya tramitado a través de un instrumento diseñado para situaciones de extraordinaria y urgente necesidad. No es razonable, ni democrático, que una norma de tal trascendencia no admitiera ningún tipo de enmienda ni modificación (como si las cinco páginas –¡cinco!- de corrección de errores que aparecieron en el BOE tres semanas después de la publicación del Real Decreto fueran suficientes), y que el tiempo de debate que ocupara en el Congreso de los Diputados apenas si alcanzara las dos horas. Pero, sobre todo, no es razonable, sino más bien esperpéntico, que la defensa del Real Decreto Ley por parte de la Ministra Ana Mato se haya basado en la reiteración de que se busca garantizar la universalidad de la sanidad (¡!) y en la necesidad de clarificar los criterios de acceso a la tarjeta sanitaria para frenar abusos en las prestaciones.

Esta última afirmación tiene su origen en el informe de fiscalización del Tribunal de Cuentas5 (fechado en marzo de 2012), sobre la gestión de las prestaciones de asistencia sanitaria derivadas de la aplicación de los reglamentos comunitarios y convenios internacionales de la Seguridad Social. Dicho informe pone de manifiesto que los procedimientos de gestión del cobro a terceros países no funcionan, cuando la Ley establece que son éstos los que deben hacerse cargo del coste de la asistencia sanitaria que sus ciudadanos reciben en España. También señala el informe del Tribunal de Cuentas que en algunos casos los nacionales de otros Estados acceden de forma indebida a la asistencia gratuita. Como es lógico, las recomendaciones que efectúa el Tribunal están relacionadas con la naturaleza de los problemas detectados, y por ello van orientadas tanto a mejorar la gestión del cobro como a garantizar que se compruebe periódicamente que quienes acceden a la sanidad pública cumplen los requisitos legalmente exigidos para ello. Derivar de estas recomendaciones que es preciso cambiar el modelo de aseguramiento y restringir el acceso a colectivos enteros, como se deduce de la exposición de motivos del Real Decreto Ley, es manipular la labor del Tribunal de Cuentas. También lo es computar directamente como ahorro atribuible a la nueva regulación de la condición de asegurado la cifra que el Tribunal calcula como “pérdida” debida a las razones mencionadas (en torno a 900 millones de euros para el año 2009). No obstante, teniendo en cuenta los cálculos que se realizan en otros ámbitos, quizás no deberían sorprender las cifras de ahorro que se estiman para la sanidad. Si hemos de creer que en 2012 los impuestos directos van a crecer la friolera de 8.176 millones de euros, o que las cotizaciones sociales aumentarán en 829 millones, bien pudiera ser que con la aplicación del Real Decreto Ley nos vayamos a ahorrar los 7.000 millones de euros previstos, manteniendo por supuesto la equidad, la calidad y la seguridad del sistema.

Como ya se ha mencionado, el cambio introducido por el Real Decreto Ley implica riesgos importantes. Por supuesto, es legítimo desde un punto de vista político estar dispuesto a asumirlos. Pero lo que no se debe hacer es negar la evidencia, repitiendo a modo de “mantra” que la reforma refuerza la universalidad del modelo, que nadie quedará excluido de la cobertura, y que por lo tanto los riesgos citados son cosa de la imaginación de unos pocos. Por supuesto, es legítimo no querer apostar por un modelo universal. Sobre este tema los norteamericanos pueden darnos lecciones, aunque los aires que soplan en Estados Unidos son ahora contrarios a lo que sucede en España. En USA el Tribunal Supremo acaba de avalar la reforma sanitaria propuesta por Obama, contra la que aseguradoras privadas, industria y algunas asociaciones de profesionales han luchado contra viento y marea, y que supone un paso fundamental en la garantía del aseguramiento universal. En definitiva, es legítimo defender un modelo como el que se apunta para España, pero no es creíble justificarlo sobre la base de la racionalización del sistema. No hace muchos meses, AES publicó un documento de debate6 con algunas orientaciones de política que, a juicio de sus autores, permitirían preservar en el largo plazo un SNS “eficaz, equitativo, solvente y menos vulnerable ante futuras crisis”. Me remito a él para argumentar cómo es posible abordar la crisis actual sin necesidad de modificar la naturaleza de lo que, después de veinticinco años, habíamos conseguido que respondiera a las características de un auténtico Sistema Nacional de Salud.

Bibliografía:

1. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
2. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.
3. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
4. Proyecto de Real Decreto por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud. Disponible en:
http://www.medicosypacientes.com/files/prensa/adjuntos/Proyecto_de_Real_Decreto_58394.pdf
5. Tribunal de Cuentas (2012). Informe de fiscalización de la gestión de las prestaciones de asistencia sanitaria derivadas de la aplicación de los reglamentos comunitarios y convenios internacionales de la Seguridad Social.
6. AES (2012). La sanidad pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable. Disponible en:
http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf


Los comentarios sobre la noticia:

Jesús (Jesüs / 25/11/2012 10:30:37)
Hace tiempo que no entro en vuestra página, cosa que lamento.
Hoy domingo, tras la Misa, voy a enterarme a fondo de lo que de verdad bale la pena.
Ánimo, adelante con todo.

Cordial saludo


¿involución o Continuismo? (carlos / 27/07/2012 13:31:29)

He leído atentamente la disposición adicional sexta de la Ley 33/2011 de salud pública, tramitada de urgencia por el gobierno anterior y aprobada por unanimidad en el Parlamento, y, la verdad, no veo tantas diferencias entre ella y el RD Ley 16/2012, ......más allá de cambios semánticos (asegurado y beneficiario)

Lo digo porque ambas prevén que la extensión universal del derecho no le salga gratis a determinas personas (antes venían definidos por su régimen laboral o de SS- profesionales por cuenta propia, funcionarios...., mientras que en el RDL actual lo son por su nivel de ingresos ) .






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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García
Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

En este número han intervenido: David Cantarero Prieto, Araceli Caro Martínez, Rula Fiuza Pérez, Sandra García Armesto, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Leticia García Mochón, Francisco Hernansanz Iglesias, Iván Moreno Torres, Roberto Nuño Solinís, Gaspar Tamborero Cao y Rosa Urbanos.