El desafío de la COVID-19 para la atención primaria y comunitaria

Han transcurrido tres años sociopolíticamente convulsos que han influido en todos los sectores. La huelga de los profesionales de Atención Primaria en noviembre de 2018, apelando a la dignidad, fue una catarsis a la que habría contribuido la evidente descapitalización en recursos humanos de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, que de ostentar el 43% de las 4.400 plazas MIR totales en 1996, pasó al 26% de las 6.600 ofertadas en 2018. En el escenario post-huelga y durante el primer semestre de 2019, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) lideró un proceso de reflexión participativo y elaboró un documento de Retos de la Medicina Familiar y Comunitaria. Dicho documento instaba a plantear propuestas de transformación en el marco de una estrategia moderna, modélica, exportable y co-creada por más de 100 profesionales representativos del ámbito. Desde entonces, se han producido elecciones (2019), disturbios y políticas cortoplacistas y reactivas, también en el ámbito sanitario. Llegados aquí, y de repente, sucede algo inesperado: una pandemia.

Lo imposible: una pandemia

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Sanidad de la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. El mercado cerró el 1 de enero de 2020 y el 7 de enero las autoridades chinas identificaron como agente causante un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, posteriormente denominado SARS-CoV-2, que da nombre a la enfermedad, la COVID-19. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaraba el brote de China como emergencia de salud pública de importancia internacional, y posteriormente se extendía fuera de las fronteras chinas, llegando inmediatamente al norte de Italia. El primer positivo diagnosticado en España fue confirmado el 31 de enero de 2020 en la isla de La Gomera,​ mientras que el primer fallecimiento ocurrió el 13 de febrero en la ciudad de Valencia. Desde entonces hasta el 26 de mayo, en España se han declarado 235.400 casos confirmados y es el país de la Unión Europea con el mayor número de casos, con 26.834 fallecidos hasta la fecha.

Es innegable que la construcción de dos hospitales con 2.000 camas en una semana en Wuhan influyó enormemente en la orientación de la pandemia en España: confirió a la crisis una respuesta centrada en la generación “exprés” de camas hospitalarias. Las palabras clave, en su inicio, fueron camas de UCI, obtención de respiradores y creación de hospitales de campaña. Y todos deben admitirlo: en este fulgurante comienzo, la Atención Primaria fue invisible tanto por la fuerza mediática como por el menoscabo de la administración pública y de sus órganos de crisis sanitaria, orientados a los hospitales. Inmediatamente surgen otros problemas: la falta de mascarillas y de equipos de protección individual (EPI) fue la norma, y por consiguiente, la exposición de los profesionales a entornos de alto riesgo de contagio. Asistimos al espectáculo en las redes sociales sobre cómo improvisar la fabricación de mascarillas o de EPI, algunos lamentables. En definitiva, un comienzo made in Spain, víctimas de nuestra propia esencia: gran talento para improvisar y pésimo para planificar.

Sin embargo, a pesar de ese inicio invisible de la Atención Primaria, sucedieron hechos críticos que sólo los profesionales de los centros de salud pueden explicar: los equipos directivos tomaron decisiones sin esperar órdenes. Y acertaron. Es decir, lejos de que el miedo les paralizara, se puso en práctica a velocidad de urgencia la autonomía en la toma de decisiones para responder a nuevas necesidades y escenarios, adecuando espacios físicos, flexibilizando horarios profesionales, improvisando equipos de protección donde no los había (priorizados para hospitales), resolviendo en lo posible las trabas burocráticas crónicas y reconduciendo la atención de la cronicidad a espacios no presenciales para evitar contagios. De repente resurgió el talento, el espíritu de solidaridad, cooperación y trabajo en equipo y desapareció el burn-out, dando razón a aquellos que defienden que el burn-out no es una patología individual, si no un problema estructural del sistema sanitario cuando éste deja al profesional al margen de la toma de decisiones.

A medida que se suceden los días de confinamiento y conocemos más la enfermedad identificamos que del 15 a 20% de los casos requiere atención hospitalaria. Es decir, emerge como un gran iceberg una realidad oculta: el 80% de los casos leves y moderados son atendidos y seguidos desde los centros de salud, bajo un diagnóstico de alta presunción, debido a la falta de test diagnósticos fiables, reservados al omnipresente ámbito hospitalario. A falta de medios (y reconocimiento), los centros de salud, con ciertas diferencias entre comunidades autónomas, se reconvirtieron para ampliar su respuesta a diversos escenarios de atención:

  • Atención presencial tanto para pacientes de la COVID-19 como para aquellos no-COVID que lo precisaran.
  • Creación de espacios “limpios” para pacientes no-COVID y “sucios” para atender pacientes con síntomas respiratorios y posibles de la COVID-19.
  • Potenciación de la atención y seguimiento telefónico tanto de los pacientes diagnosticados con la COVID-19, como COVID posibles, sus respectivos contactos y los pacientes crónicos no-COVID.
  • Implantación, donde fue posible, de la telemedicina.
  • Seguimiento domiciliario de pacientes COVID y no-COVID que no podían ser seguidos de otra forma, incluyendo la atención y el acompañamiento al final de vida.
  • Participación en los hoteles-hospital. Fueron muchísimos los médicos de familia que se desplazaron fuera de sus centros a estos dispositivos (por ejemplo, el hospital de campaña de IFEMA).
  • Atención sanitaria a residencias geriátricas, hasta la fecha no generalizada en todas las comunidades autónomas.

Hasta hoy, los esfuerzos se han centrado en estrategias de contención de la propagación de la enfermedad, en el inicio de ensayos clínicos con antivirales y múltiples tipos de fármacos, y en investigar la creación de una vacuna. Entre dichas estrategias, la Atención Primaria debe jugar un protagonismo central en la prevención y control de la enfermedad. El presente y futuro inmediato nos abocan a una situación de mantenimiento de la alerta sanitaria en la cual los centros de salud deben ser reconocidos como el centro de atención a la crisis pandémica en coordinación con los equipos de salud pública. Todo ello sin menoscabar la atención a los pacientes no-COVID, a la aparición de patología aguda grave larvada, a complicaciones de enfermedades crónicas, debuts o exacerbaciones de problemas de salud mental y a la atención a la población más frágil y socialmente vulnerable.

En un momento actual de desescalada de medidas de confinamiento, existen incertidumbres en lo referente a la aparición de rebrotes (locales o generalizados), de modo que no puede descartase una marcha atrás en algunas medidas. Ello impactará sobre la motivación y el compromiso de los profesionales: cansancio físico y emocional, preocupación, disminución de la solidaridad, etc. Por ello, existe un elevado nivel de consenso entre los profesionales y organizaciones para aprovechar la oportunidad de repensar el futuro de la Atención Primaria, sus funciones, atribuciones, y reequilibrio (también presupuestario) con el ámbito hospitalario, con el cual debe imperar una relación de reciprocidad.

Lecciones aprendidas y recomendaciones de cara a lo que pueda venir

  1. Muchas recomendaciones ya estaban descritas, y fueron escritas antes de la crisis de la COVID-19 (véase: Retos de la Medicina Familiar y Comunitaria) y siguen plenamente vigentes. No obstante, mientras no desaparezca el virus, no haya inmunidad de grupo o no haya vacuna, cualquier paciente con síntomas respiratorios puede ser considerado potencial transmisor de la enfermedad y, por tanto, parece prudente sectorizar la atención en los centros según sean pacientes COVID y no-COVID.
  2. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo: incremento de recursos humanos, material de protección (mascarillas y EPI), disponibilidad de test diagnósticos, y medios de tecnología básica para el diagnóstico de complicaciones de la enfermedad (radiología o ecografía, electrocardiograma (ECG) y material de laboratorio). En cuanto a los test, no solo es necesario disponer de test diagnósticos (PCR) para pacientes sintomáticos, si no que adicionalmente se requieren test serológicos para conocer la seroprevalencia: solo si monitorizamos la prevalencia real, podremos planificar adecuadamente las medidas de desescalada para aminorar el impacto socioeconómico.
  3. La población tiene en buena consideración a la Atención Primaria. Sin embargo, percibe saturación, dificultades para gestionar la demanda, demoras y dificultad de acceso telefónico. Incluso, ocasionalmente, percibe saturación emocional de los profesionales. Ante esa realidad, urge incrementar la actividad de valor y ver la actual crisis como una oportunidad para incorporar cambios estructurales e implantar medidas de desburocratización, especialmente en lo referente a bajas laborales. Para ello será fundamental dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos.
  4. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos, no solo en cuanto a disponibilidad de equipos de protección para profesionales, si no también para conocer su estado de inmunidad. Será necesario reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros.
  5. Los centros de salud deberán responder a la cronicidad con una redefinición de roles y con la incorporación de nuevos profesionales. La proactividad clínica por parte de médicos de familia y el liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria en la atención domiciliaria son factores clave. Dicho binomio ejerce su rol coordinador desde los centros de salud en colaboración con trabajo social y terapeutas ocupacionales mediante intervenciones proactivas. Mención especial merecen las residencias geriátricas (los otros domicilios de las personas ancianas), ámbitos de actuación integrados en las áreas básicas de salud y, por lo tanto, con un vínculo comunitario que implica su asignación perenne a los centros de salud sobre la base de modelos de atención prefijados por éstos últimos.
  6. Normalicemos la telemedicina y abandonemos los pilotajes. Es necesario consolidar la consulta digital, ya sea como e-consulta o como videoconsulta, y disponer de dispositivos móviles integrados en la historia clínica (APPs), de telemonitorización, de plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, entre otros. La medicina personalizada en Atención Primaria es posible. Y la predictiva, también. Los sistemas de información han de ayudar al profesional y estar interconectados para garantizar la continuidad asistencial en un momento en el cual los sistemas de registro y notificación de enfermedades son esenciales.
  7. En un sistema deseablemente interconectado, los cambios deberán ser coordinados según criterios territoriales y geográficos. De entre todas, la interconexión con los servicios de salud pública para el seguimiento y aislamiento de contactos es crucial. Hasta la fecha, dicho seguimiento ha sido irregular y deficitario en toda España. Una propuesta factible es que dicho seguimiento protocolizado sea asumido desde los centros de salud.
  8. Y, por supuesto, los centros de atención primaria erróneamente cerrados deberán reabrir (si los hubiere).

La pandemia del SARS-CoV-2 está cambiando drásticamente las relaciones humanas y repercute en cómo se manifiestan en la atención sanitaria. Ante esta nueva realidad, posiblemente es el momento de transformar la relación médico-paciente. El distanciamiento social es esencial para aplanar la curva de propagación del virus. Pero lo último que necesita nuestra sociedad es un mundo con más distanciamiento social y más fragmentación. La conectividad humana es una necesidad muchísimo más contagiosa que el coronavirus. Y el sistema sanitario debe actuar como elemento facilitador de una atención longitudinal y de la conectividad entre un ciudadano preocupado y un profesional cálido en quien podamos depositar nuestra confianza.

 

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6 ideas sobre “El desafío de la COVID-19 para la atención primaria y comunitaria”

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    • Antoni Sisó Almirall
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