Tesis doctoral con mención internacional defendida el 22 de julio de 2019, en el Departamento de Economía Aplicada y Métodos Cuantitativos de la Facultad de Economía, Empresa y Turismo de la Universidad de La Laguna, dirigida por los catedráticos Ignacio Abásolo Alessón (Universidad de La Laguna) y Beatriz González López-Valcárcel (Universidad de Las Palmas de Gran Canaria). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Presidente: Jaume Puig Junoy (Universitat Pompeu Fabra); Secretario: Gustavo Marrero Díaz (Universidad de La Laguna); Vocal: Cristina Hernández Quevedo (London School of Economics & Political Science).
Resumen
En plena crisis económica, la entrada en vigor del RDL 16/2012 y su consiguiente nuevo esquema de copago farmacéutico se apuntalan sobre la base de un excesivo gasto sanitario (y farmacéutico, en particular). Gasto excesivo que provenía, tanto de los agentes decisores (ausencia de normas de racionalización de gasto innecesario), como de los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS) (focalizado en los pensionistas, que antes del RDL 16/2012 tenían gasto cero para el consumo de medicamentos). Es de esperar que el nuevo copago (que, en actualidad, depende del intervalo de renta del usuario para recetas de dispensación en oficinas de farmacia) afecte al consumo de medicamentos en función de su elasticidad-precio, y también afecte a la equidad en la distribución de la carga financiera de los medicamentos entre los usuarios del SNS.
Esta tesis ha perseguido alcanzar un triple objetivo respondiendo a estas preguntas:
- En primer lugar, ¿la demanda de medicamentos, tras el RDL 16/2012, se ha resentido indistintamente en todos los grupos de medicamentos o, por el contrario, se ha conseguido mantener en aquellos indicados para el tratamiento de enfermedades crónicas y/o comorbilidades?
- En segundo lugar, ¿qué ha ocurrido por grupos de edad?
- Y, por último, con los porcentajes de aportación resultantes del RDL 16/2012, ¿es más o menos equitativo el reparto de la financiación privada de los medicamentos por grupos de usuarios del SNS?, ¿se puede conseguir eliminar la inequidad horizontal con respecto a los pensionistas sin incrementar de forma excesiva el gasto público en medicamentos a través de sistemas de copago alternativos?
En concreto, el capítulo 1 de la tesis se ciñó al estudio del efecto sobre el consumo de medicamentos -en general, por grupos terapéuticos (medicamentos agrupados en 13 familias según elasticidad-precio) y por individuos con comorbilidades- que ha tenido el sistema de copagos surgido tras la implementación del RDL 16/2012, a partir del caso de la Comunidad Autónoma de Canarias. En el capítulo 2 se realizó el análisis por grupos de edad (menores de 15; 15-17; 18-39; 40-59; 60-69; más de 70). Para ambos análisis se disponía de una muestra aleatoria de unas 64.000 personas cubiertas por el SNS en Canarias, estratificada por siete áreas de salud y condición de activo/pensionista. Para cada individuo se conocían los medicamentos dispensados prescritos por el SNS desde un año antes hasta uno después del RDL.
En los dos capítulos, se realizó un estudio longitudinal “antes/después” utilizando modelos econométricos (Dif-in-Dif) del cambio en el copago, donde se comparó el consumo de medicamentos (medido en número mensual de Dosis Diarias Definidas (DDD) por individuo) de pensionistas con renta menor a 18.000 €/año (grupo de tratamiento 1, cuyo copago pasó de 0% al 10%), y el de activos con rentas entre 18.000 €/año y 99.999 €/año (grupo de tratamiento 2, cuyo copago pasó de 40% al 50%), con el de activos de rentas bajas (grupo de control con copago invariable del 40%). Además, se estudió si el efecto de la reforma sobre el consumo de medicamentos se mantuvo o se mitigó durante los meses siguientes. Asimismo, se comprobó si el impacto negativo esperado de la reforma sobre el consumo farmacéutico fue causado solo por el aumento de los copagos o, por el contrario, hubo otros factores –como la exclusión, en septiembre de 2012, de prestación farmacéutica a 426 medicamentos– que también hayan podido influir en esta reducción del consumo. Por último, se detectó si hubo estrategia de anticipación de medicamentos –fenómeno stockpiling– entre el anuncio (20/04/2012) y la implementación de la reforma (01/07/2012) para verificar si el impacto negativo esperado sobre el consumo generó pérdida de adherencia a medicamentos o la reducción se compensó con la anticipación previa.
En el capítulo 3, a partir de la base de datos utilizada en los capítulos 1 y 2, se estimó el índice de concentración para medir las inequidades en el gasto farmacéutico privado a través de la distribución de renta tras la reforma. Además, se evalúo el impacto en la equidad de 11 sistemas de copagos alternativos.
Los resultados del capítulo 1 permitieron vislumbrar que el impacto negativo del cambio de costo compartido en el consumo entre los jubilados de bajos ingresos es pequeño (aumento de 16,60 DDDs entre el anuncio e implementación, que compensó la reducción de -13,94 DDDs posterior). Se detectó que los copagos no afectan el consumo de activos con renta intermedia. Existe heterogeneidad en el impacto del costo compartido por grupos terapéuticos.
El análisis del almacenamiento -factor clave para comprender el impacto de la reforma en el consumo de medicamentos-, reveló que la reducción en el consumo fue consecuencia del almacenamiento previo. El almacenamiento se apreció especialmente entre los grupos terapéuticos con demandas más inelásticas, relacionados con enfermedades crónicas: por ejemplo, agentes cardiovasculares (disminución de 2,27 DDDs después de la reforma precedida por un aumento de 3,00 DDDs). No obstante, el análisis mensual amplió esta información y mostró que no hubo una clara recuperación en ninguno de los grupos terapéuticos en los meses posteriores a la reforma, lo que podría implicar un riesgo de pérdida de adherencia a la medicación. Especialmente, se detectó un riesgo entre los individuos que consumieron medicamentos de dos/más grupos terapéuticos, asociados con personas con comorbilidades (disminución de -20,37 DDDs tras la reforma entre pensionistas con renta baja, precedido por un aumento de 5,56 DDDs).
Además, la exclusión de 426 medicamentos de la provisión pública afectó el consumo más que el aumento del porcentaje de copago. En cualquier caso, como no se detectó una recuperación total del consumo cuando se ejecutó el análisis sin los medicamentos excluidos, sigue existiendo riesgo de pérdida de adherencia especialmente marcado por tratamientos en grupos terapéuticos con demandas más inelásticas (cardiovasculares y antihipelipidémicos). A la luz de lo anterior, el gobierno español debe considerar establecer un esquema de copago que controle tanto la naturaleza de la enfermedad que se está tratando (por ejemplo, aplicando copagos según el grupo terapéutico al que pertenece cada medicamento) como la existencia de individuos con comorbilidades.
En el capítulo 2, se detectó que los padres/tutores legales afectados por la reforma no redujeron el consumo de sus hijos, con lo que no hubo riesgo de pérdida de adherencia a los medicamentos. Por edades, se observó que la disminución en el consumo farmacéutico experimentada por los pensionistas con renta baja parece ser una consecuencia de la acumulación previa de medicamentos entre adultos jóvenes (18-39 años: disminución de 3,43 DDDs tras la reforma precedida de un aumento de 3,5 DDDs). Hubo una cierta pérdida de adherencia a los medicamentos entre adultos, adultos mayores y ancianos, que aumenta a medida que las personas envejecen (por ejemplo, 40-59 (disminución de 14,83 DDDs tras la reforma y aumento previo de 10,71 DDDs), 60-69 (disminución tras la reforma de 19,33 DDDs precedida de aumento de 10,40 DDDs). En el análisis mensual no se observó clara recuperación en el consumo en ninguno de los grupos de edad. Destaca que los pensionistas con renta baja con edades entre 40-59 y 60-69 redujeron su consumo, especialmente, en septiembre de 2012 (-30,46 DDDs y -32,36 DDDs, respectivamente) coincidiendo con la fecha de exclusión de 426 medicamentos de la provisión pública. De hecho, la reducción del consumo fue menor cuando se hizo el análisis sin los medicamentos excluidos (-21,20 DDDs y -19,68 DDDs, respectivamente). Teniendo en cuenta las mayores necesidades de los ancianos de tener un consumo más alto y continuo que los jóvenes, las autoridades sanitarias deberían tener en cuenta el riesgo existente entre los mayores que implica la pérdida de adherencia observada en su consumo. Por último, se reafirma la evidencia de que los cambios en el copago afectan a los grupos más vulnerables (por ejemplo, pensionistas con rentas bajas) más que al resto de la población.
Finalmente, el capítulo 3 se centró en el estudio del impacto sobre la equidad del actual sistema de copagos en Canarias comparándolo con el modelo anterior. Asimismo, se estudió la reforma de mayo de 2019 del Gobierno de Canarias por la que los pensionistas con renta baja estuvieron exentos al copago hasta diciembre de 2019, así como otros 11 escenarios de copago propuestos. Los resultados, advirtieron que a pesar de que el uso de intervalos de renta ha sido útil para obtener mejoras en la equidad (aumento del Índice de Concentración de 0,03 a 0,07 entre activos), el gobierno debería aumentar el número de intervalos de renta para reducir la amplitud de cada uno (por ejemplo, aplicando cinco rangos de renta utilizados por la Agencia Tributaria Española en el IRPF). Además, no hay argumentos lógicos que sustenten mantener un sistema de copagos que diferencien entre activos y pensionistas con la misma categoría de renta. Si el objetivo del Gobierno es eliminar las barreras de acceso a los medicamentos de los grupos vulnerables, deben considerar igualmente vulnerables a los activos y a los pensionistas con renta baja. A pesar de que la cobertura gratuita para personas con renta baja sería el escenario más equitativo, no parece viable en términos de costes, si el objetivo es lograr un modelo de copago sostenible a largo plazo. Finalmente, existen otros sistemas alternativos de copago propuestos en este estudio que mantendrían o, incluso, reducirían el gasto farmacéutico público y generarían un esquema más equitativo, como, por ejemplo: 10% de copago para individuos con rentas menores a 6.010 €/año; 20% para individuos con rentas entre 6. 010 y 12.019 €/año; 30% para individuos con rentas entre 12.020 y 18.029 €/año; 40% para individuos con rentas entre 18.030 y 21.034 €/año y 50% para individuos con rentas mayores o iguales a 21.034 €/año con un límite mensual/anual para cada intervalo de renta.
