Enseñanzas para la prevención de nuevas pandemias

Como cierre de la serie de entradas que bajo la etiqueta ‘Informe AES COVID19’ se han venido publicando en el Blog Economía y Salud de AES desde el 22 de mayo a esta parte, tenemos el placer de presentarles una síntesis de todas ellas en el formato de 36 “enseñanzas”, libremente adaptadas por quienes hemos tenido el placer y privilegio de actuar como editores de esta obra. Reiteramos nuestro agradecimiento a la Junta Directiva de AES por la confianza otorgada, singularmente a su Presidente, Toni Mora, que no ha dudado en impulsar el proyecto, a Jorge Mestre y a Cristina Hernández por la diligencia y fluidez con que han gestionado la publicación de las diferentes contribuciones en el Blog, a Fernando Ignacio Sánchez por el esmero con que ha hecho la última revisión de los textos y a Vicente Ortún, padre “intelectual” de la idea. Y, por supuesto, a todos los autores y autoras que, puntual y desinteresadamente entregaron sus manuscritos, pese a sumarse a sus ya, de por sí, sobrecargadas agendas. A todos ellos, nuestra gratitud y amistad.

1. La cualificación de esta pandemia como la mayor catástrofe de la historia de las infecciones no es fácilmente demostrable. La mortalidad atribuible a la gripe asiática entre 1957 y 1958 en España se ha estimado en unas 43.000 defunciones, que en el mundo fueron entre 1 y 2 millones. Ello sugiere la influencia de los medios de comunicación y las redes sociales en la percepción de la magnitud del problema. Las tasas de mortalidad por todas las causas ofrecen una orientación global pero pertinente del impacto, como la relación entre muertes esperadas y observadas.
2. La percepción de la magnitud de cualquier problema no solo depende de su naturaleza sino también del tratamiento informativo que recibe. Las medidas preventivas adoptadas se justifican más por la incertidumbre que por el conocimiento preciso. Se ha preferido actuar como si la situación fuera la peor posible y desestimando los efectos adversos inevitables de las medidas preventivas.
3. No existe una forma infalible de modelizar la evolución de las enfermedades infecciosas. Los modelos fallan en sus predicciones; de ahí algunos cambios repentinos de estrategia en la política de contención de la COVID-19 de algunos países. Los modelos describen una gama de posibilidades muy sensibles a nuestras acciones, cumplimiento efectivo del aislamiento entre personas, seguimiento epidemiológico de casos y contactos, etc. Los datos son poco fiables y se revisan y cambian retrospectivamente, por lo que los modelos han de cambiar también. El conocimiento temprano de la enfermedad a menudo es incorrecto.
4. Por muy inciertos que sean los modelos, pueden ser claves en la toma de decisiones sobre la demanda asistencial en camas de agudos o críticos. Debemos utilizarlos siendo cautelosos sobre cuánto nos están diciendo realmente. Son una herramienta para aclarar nuestras ideas.
5. Ante la aparición de una pandemia, la mejor manera de detener la explosión demográfica de un patógeno es cortar la cadena de transmisión. Esta recomendación se enfrenta con un mundo más globalizado, más interconectado, con un flujo de personas y mercancías continuo. Es vital, por tanto, el desarrollo de programas de actuación supranacionales, casi globales, que permitan desarrollar estrategias conjuntas de control de este tipo de eventos. Las pandemias surgen como una consecuencia de la interacción del ser humano con las especies con las que convive. Este hecho subraya la importancia del concepto de «One Health» o «Una Sola Salud», a través de la estrecha colaboración entre los servicios veterinarios y los servicios médicos.
6. El conocimiento actual de la ecología microbiana y la evolución actual de la humanidad y del medio ambiente indican que ocurrirán nuevas pandemias. La naturaleza impredecible de su evolución obliga a disponer de un sistema de vigilancia a nivel mundial sobre los siguientes factores de riesgo: a) la interacción con la fauna silvestre; b) la interacción entre especies domésticas y de éstas con el ser humano; c) los hábitos alimenticios humanos; d) el uso de agentes biológicos en laboratorios de investigación.
7. La comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la COVID-19 parece muy compleja. Las opiniones y análisis presentados en los medios de comunicación y revistas médicas son muy insuficientes y muchos traslucen prejuicios conocidos sobre la eficiencia de los países o perspectivas muy politizadas.
8. La contención ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha reducido el daño y la mortalidad, a pesar de paralizar las economías. En algunos países parece haberse descuidado la prevención y el control de brotes nosocomiales, quizás confiando en el control de la transmisión comunitaria por el confinamiento o porque los sistemas de información -centrados en los hospitales- informaban defectuosamente de los fallecimientos extrahospitalarios. Los nuevos rebrotes dirán más de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país que la primera onda, a la que solo hemos podido hacer frente con el confinamiento.
9. La pandemia ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública. No se cumplen sin estímulo desde la sociedad civil. Debería crearse un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera la propuesta de Centro Estatal de Salud Pública desarrollar políticas, organizar la salud pública e indicar quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones.
10. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica.
11. La pandemia actual (como cualquier otra) tiene rasgos de “mal” público internacional. Significa esto que, debido al carácter infectocontagioso del agente vírico, no hay rivalidad en el “consumo” de la COVID-19 (no al menos hasta alcanzar la inmunidad de rebaño). Parece lógico, a la vista de esto, combatir “mal” con “bien”, también público y también de dimensión transnacional. En el ámbito de la Unión Europea (UE), con países dotados de sistemas sanitarios públicos de cobertura universal y movilidad transnacional de la asistencia sanitaria, el anterior objetivo pasaría por la creación de una agencia europea de salud pública.
12. Dicha agencia debería de ser estatutariamente independiente (como el Banco Central Europeo) y estar dotada de recursos y capacidad ejecutiva suficiente como para articular una eficaz respuesta conjunta a los desafíos que entrañan las pandemias, entre otros, la constitución de reservas estratégicas de equipos de protección individual y mascarillas y la coordinación de la compra de estos equipos y de las vacunas explotando al máximo las economías de escala derivadas del poder de monopsonio que confiere el tamaño de la UE.
13. Los centros de salud necesitarán herramientas para responder a muy corto plazo. Hay dificultades para gestionar la demanda y el acceso telefónico, demoras, saturación emocional de los profesionales. Deben introducirse cambios estructurales y dotar al administrativo sanitario de mayor peso en sus funciones y en la gestión de procesos. Los centros de salud deben ser espacios seguros para profesionales y ciudadanos. Se han de reforzar la exhaustividad de los planes de calidad y evaluación de los centros, revisar protocolos de limpieza, y rediseñar las exploraciones complementarias de bajo y alto riesgo que se realizan en los centros. Hay que responder a la cronicidad redefiniendo funciones, incorporando nuevos profesionales, con médicos de familia proactivos y liderazgo de la enfermería familiar y comunitaria, incluyendo a las residencias geriátricas.
14. Debe normalizarse la telemedicina, consolidarse la consulta digital y el uso de dispositivos móviles integrados en la historia clínica, reforzarse la telemonitorización con plataformas de salud conectadas a alarmas en los sistemas de información, y herramientas digitales de ayuda a la toma de decisiones, además de coordinarse con criterios territoriales y geográficos con los servicios de salud pública para seguir y aislar contactos desde los centros de salud.
15. En el ámbito hospitalario, lo bueno ha sido la profesionalidad de todo el personal (asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección) que ha enfrentado el desafío, el descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas, el uso de los medios digitales a gran escala. Lo malo, el farragoso protocolo para pedir pruebas al inicio de la epidemia y su escasez, la incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión, la incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal, y el descubrimiento de que a veces hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.
16. Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias. Se debe profundizar en la polivalencia de los profesionales: su formación ha de tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias. Hemos de disponer de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos, y considerar a los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.
17. Las altas cifras de fallecidos señalan que las residencias y los centros sociosanitarios no estaban preparados para una situación de tensión como la que ha supuesto la COVID-19. Las prestaciones establecidas en la Ley de dependencia recayeron en los servicios sociales. Ni se creó un nuevo espacio para la atención a la dependencia ni se buscó una integración de todos los servicios con componente sociosanitario.
18. España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración El coste del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia se ha estimado en 2018 en 8.289 millones de euros (0,69% del PIB), cifra muy alejada del 1% de PIB previsto en su etapa de planificación. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los trabajadores de centros sociosanitarios y residencias parece difícilmente conciliable con precios públicos por hora de ayuda a domicilio que no llegaba a los 14 euros en 2016.
19. Aunque siempre resulte arriesgado proyectar a la experiencia presente sucesos pasados, el análisis de las intervenciones no farmacológicas puestas en práctica durante la mal llamada gripe “española” del trienio 1918-1920, depara algunas lecciones que pueden resultar valiosas para la gestión de la actual crisis. Primero, las medidas de distanciamiento social han de mantenerse durante varios meses para que produzcan rebajas significativas en las tasas de mortalidad. Segundo, su éxito pasa por combinar varias intervenciones, no una sola. Tercero, es posible que intervenciones demasiado efectivas en la detención de una primera oleada, propicien un segundo pico de mortalidad una vez retirada.
20. Por el contrario, el estudio de la repercusión que tuvo la gripe española sobre la actividad económica de diferentes ciudades estadounidenses no ofrece resultados concluyentes. No se puede afirmar que las intervenciones no farmacológicas hayan tenido una influencia significativa, en un sentido u otro, sobre, por ejemplo, la actividad industrial. Se hace necesario, en consecuencia, anticipar la relación coste-beneficio de diversos escenarios de intervención, sin esperar a la observación ex post.
21. Los efectos de la pandemia de la COVID-19 sobre la actividad económica son resultado de dos disrupciones. La más inmediata es la imposibilidad de trabajar de aquellos que contraen la enfermedad. En este caso, la COVID-19 no difiere de otras enfermedades infecciosas que generan bajas laborales como la gripe estacional. La segunda disrupción, distintiva y de mucho mayor impacto, es la causada por las necesarias medidas de contención de los contagios: el cese de actividades en una parte importante del tejido productivo y el confinamiento domiciliario. Todas las economías se enfrentan a la destrucción de la actividad económica y al deterioro de las cuentas públicas, si bien las diferencias en las estructuras productivas y en los mercados de trabajo de los diferentes países actúan como moduladores de su impacto. En ambas dimensiones España es uno de los países afectados más vulnerable.
22. La limitación de daños al tejido productivo, la protección de los trabajadores y el estímulo a la recuperación van a depender de las decisiones de política económica que se apliquen en los próximos meses. Los gobiernos deben continuar favoreciendo la estabilización de la actividad económica, para lo cual es imprescindible el respaldo del Banco Central Europeo, para evitar una crisis de deuda soberana como la generada en la Gran Recesión. A su vez, resulta muy deseable el lanzamiento del debatido Fondo de Recuperación de la UE que, vista la imposibilidad de mutualizar la deuda, al menos sirva para mutualizar el gasto.
23. El retraso con que la mayoría de países (también España) adoptaron medidas contundentes como los confinamientos para “aplanar la curva” puede interpretarse en clave conductual. Diversos sesgos cognitivos han podido influir en la actitud vacilante, en las etapas iniciales de los brotes, de gobiernos y sociedades. Sin duda, se ha pecado de un exceso de optimismo (“esto aquí no puede pasar, no a nosotros”); también de anumerismo, ignorando la lógica del crecimiento exponencial de la epidemia. La heurística de disponibilidad llevó a muchos a proyectar a la COVID-19, atributos epidemiológicos propios de la gripe estacional, infravalorando así su transmisibilidad y letalidad. La falacia de la falta de evidencia (“no hay evidencia sólida suficiente que avale la idoneidad de que la población lleve mascarillas”) y la tendencia a mantener el statu quo (afrontar la propagación del coronavirus como si no se estuviese produciendo transmisión comunitaria) han sido dos de los sesgos que más han influido en la titubeante gestión inicial de la pandemia.
24. El escenario post-confinamiento en el que nos encontramos, carentes aún de una vacuna y de tratamientos efectivos, hace muy conveniente el impulso de actitudes y comportamientos responsables entre la ciudadanía, observando diligentemente las medidas de protección individual: uso de mascarilla, higiene de manos y mantenimiento de la distancia de seguridad. Para ello lo más efectivo sería una combinación de medidas “duras” (punitivas o sujetas a sanción, como, por ejemplo, multas por no llevar la mascarilla cuando no sea posible mantener la distancia de seguridad) y medidas “blandas” (nudges o “empujoncitos” promoviendo hábitos correctos de protección personal y distanciamiento social; su normalización social, generando rechazo entre los ciudadanos cuando se infrinjan dichos hábitos; su dimensión altruista o solidaria con el bien común).
25. La pandemia ha dejado al descubierto vulnerabilidades de nuestro sistema de salud, pero hemos aprendido la imperiosa necesidad de tener un esquema de gobernanza efectivo que aproveche la complicidad de la ciudadanía en el uso de sus datos. Necesitamos un esquema de uso de la información distinto y ello no siempre es un reto técnico: podemos copiar a los mejores y trabajar en soluciones propias.
26. Según Ricard Meneu, Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Vicente Ortún y Salvador Peiró: Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local […] (cuyos) indicadores de los sistemas de información sean elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás. No podemos esperar resultados distintos haciendo lo mismo: no hay big data sin los ciudadanos.
27. En esta pandemia la comunidad científica ha realizado un inusitado esfuerzo por integrar saberes y técnicas para poner, al alcance de cualquiera, sofisticadas herramientas de seguimiento. No todos los datos aportados gozan de la misma fiabilidad ni responden a criterios homogéneos. Si esto ha supuesto graves limitaciones en la interpretación por avezados analistas de datos, ha sido ignorado por la mayoría de los medios de comunicación con un reconocido anumerismo: preferencia por los números brutos, imprecisión en el empleo de tasas de uso normalizado, llamando letalidad o mortalidad o cosas distintas a lo que esos conceptos significan, descuido, pereza o incapacidad en la lectura de fuentes científicas, interpretando ad libitum conceptos inequívocos en su contexto original y utilizándolos como comparador de sus imaginativas aritméticas, y la fascinación por “la actualidad”, el “minuto y resultado”, en lugar de por las tendencias
28. Aun omitiendo la importante contribución de los media a generar la absoluta confusión reinante sobre la capacidad, utilidad y sentido de los distintos test, es menos disculpable la azarosa atención a tratamientos y vacunas futuribles de muy dispar relevancia, incluso considerando que esa cuestionable práctica es moneda corriente en las ediciones cotidianas de todos los medios en cualquier momento.
29. Como sucede con muchas políticas públicas, la expansión fiscal de estos próximos meses en el seno de la UE puede orientarse a recuperar todo lo malo que teníamos o hacia el futuro que deseamos. Más de un billón de euros del Plan de Recuperación Económica no deberían ser pasto de lobbies ni de chauvinismos estrechos interesados en recuperar el statu quo anterior a la crisis; debería permitir el fortalecimiento de las instituciones europeas, doblando incluso su presupuesto y configurar ese futuro de reconversión energética, humanismo tecnológico y orientación hacia el bienestar, democráticamente configurado y competitivo en el mundo, deseable para nuestro continente.
30. No se podrá mejorar la salud de las personas en un planeta enfermo. El estado de bienestar ha pasado a ser planetario y la institución clave para mejorar esa armonía social imprescindible para que el ‘capitalismo democrático’ no sea un oxímoron.
31. La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits públicos inmensos en muchos países de la UE. El desplome de la recaudación y la explosión del gasto público para afrontar la pandemia va a requerir inevitablemente la consolidación de las cuentas públicas. En este contexto, la suerte del sistema sanitario español se juega en tres escenarios distintos: a) la ayuda europea, condicionada se quiera o no al abordaje de reformas estructurales demoradas en España durante demasiado tiempo; b) la reforma fiscal, reequilibrando la composición de las fuentes tributarias y explorando la aplicación de tasas por uso de servicios y copagos evitables; c) el control del gasto público, que no ofrece margen en el corto plazo, reforzando así la necesidad de complementar ingresos antes que recortar gastos sociales.
32. Hay que evitar dilemas falaces, como el resultante de atribuir a la banca la obligación moral de rescatar a la sociedad de la debacle económica generada por la COVID-19 y, asimismo, hay que dejar de fiar todo el éxito de la salida de la crisis a la disponibilidad de recursos: se trata también de mejorar la gobernanza.
33. La crisis desatada por la pandemia ofrece en el corto plazo, en lo que respecta a su impacto sobre la pobreza y la desigualdad, un rostro familiar por su similitud con la Gran Recesión de 2008: depresión económica y destrucción de empleo, de mayor hondura, no obstante, de lo acontecido en aquella ocasión. En el largo plazo, probablemente se acentúe la brecha digital, perjudicando a los trabajadores de menor cualificación y a las familias con más dificultades de acceso a las “nuevas tecnologías”, ensanchando la desigualdad económica e intergeneracional.
34. Que los peores augurios sobre la magnificación de las desigualdades a todos los niveles que puede provocar la crisis de la COVID-19 se hagan realidad dependerá de la proactividad de las políticas públicas para prevenir la precarización de las relaciones laborales (el ingreso mínimo vital es un acierto a este respecto), la nivelación de las condiciones de partida en el terreno educativo (aumentando la dotación de recursos allí donde se localizan los estudiantes de menor renta) y la reducción de las desigualdades en salud (modificando el actual sistema de copago farmacéutico y prestando en general una mayor atención a los grupos más vulnerables).
35. Una de las grandes preguntas a la que nos enfrenta la presente pandemia es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional de vacunas con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.
36. Una parte de la solución al dilema anterior la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a la investigación y desarrollo de la vacuna. Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Por ejemplo, participando en un fondo común de patentes de medicamentos. Finalmente, la cooperación internacional resulta crucial, sustanciándose en iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o alianzas de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la UE y otros países.