La salud pública en España, radiografía de situación tras la COVID-19

El 25 de abril de 2020, el Presidente del Gobierno, hablando del retorno a la actividad económica, afirmó que la atención primaria es fundamental como lo es la salud pública. Como siempre, nuestros gobernantes solo se acuerdan de la salud pública en el fragor de la tormenta.

Las alabanzas a la canciller Angela Merkel por su indudable liderazgo en los foros donde ha manifestado su compromiso con el derecho a la salud integrado en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (Kickbusch, 2017) se han relacionado con sus antecedentes como científica, que le habrían hecho confiar en expertos de las bien financiadas instituciones germanas, como el Robert Koch Institut, una agencia de salud pública. Sea o no cierta esta vinculación, dado que es una cuestión más bien azarosa, cabe confiar en la parte que tiene que ver con el buen gobierno y la disponibilidad de instituciones científico-técnicas sólidas.

No deberían hacer falta científicos en el gobierno para comprender que las inversiones en investigación, educación o salud garantizan un futuro social y económico saludable. La radiografía de la salud pública en España tras la COVID-19 nos muestra una imagen preliminar, pero suficiente, para idear una salud pública futura más enérgica, dinámica y eficiente.

Una salud pública endeble

Aunque más heraldos hubiesen anunciado su llegada, no era posible la contención frente al SARS-CoV-2. En las comunidades autónomas de mayor población, los recursos de epidemiología disponibles no alcanzaban ni para identificar y controlar unos pocos casos  ni para el seguimiento completo de sus contactos. En poco tiempo, se pasó de contención a mitigación, es decir, a rearmar el servicio sanitario y adoptar medidas de cuarentena poblacional de extraordinaria magnitud. Esa tenue barrera epidemiológica ilustra fielmente el desaguisado de la salud pública española, y es tan solo lo más visible de un sistema desatendido, cuando no abandonado durante decenios.

Cabe subrayar, no obstante, que suponer que con una mejor salud pública nos hubiese ido mejor es una hipótesis de trabajo más o menos verosímil; no sabemos cómo acabará la presente situación. Sin embargo, hay componentes de la respuesta dada en términos de planificación previa, reservas estratégicas de recursos, gestión, liderazgo, comunicación, etc., que han sido manifiestamente mejorables y que al menos hubiesen podido aumentar la confianza de la población. Por otra parte, una mejor salud pública que estimule e implemente políticas de salud coste-efectivas es muy probable que sea benéfica socialmente. Por ello, y aprovechando el fragor que la pone en la agenda, vale la pena repensarla. Los iniciales impulsos a la salud pública en los años 80, su incorporación al discurso político y al ámbito legislativo, el desarrollo de los servicios autonómicos de nueva planta y la revitalización de las competencias municipales, la fundación de escuelas de salud pública, el movimiento de ciudades saludables, la mejora de la salud pública universitaria y otras acciones fueron articulando un tímido armazón institucional que ha sido vaciado concienzudamente.

Así, las estructuras e instituciones de salud pública no han sido preservadas y los profesionales de salud pública, los epidemiólogos de campo, los promotores de salud, los protectores de la salud ambiental o alimentaria, etc., no han sido reconocidos adecuadamente. La investigación en salud pública se ha ido deslizando en buena parte lejos de la práctica y de la mirada integral a la salud. En los campos más centrados en la asistencia o en los básicos hay más financiación, más reconocimiento y más sofisticación.

Insistir en que la causa de la estrechez de la salud pública ha sido la disminución de los recursos del sistema sanitario puede no ser la mejor estrategia. Vamos incorporando la idea de que “más no es mejor” y tal vez la experiencia con la COVID-19 acelere el cambio para hacer bien lo que se tiene que hacer, pero no hacer lo que es innecesario porque además es perjudicial.

Sabemos que los programas de salud pública son en ocasiones casi virtuales, porque viven una precariedad permanente que ni siquiera permite alcanzar sus magros objetivos. No es anecdótico el lamento de los profesionales por la interrupción de un programa, sea el de tabaquismo, sea el de prevención de embarazos no deseados; la queja de que muchas inspecciones no se pueden culminar de modo idóneo al no haber recursos para comprobar si, por ejemplo, determinado acumulador de agua caliente con estancamiento (prevención de legionelosis) se ha modificado. Por su parte, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS) ha ido malogrando su capacidad técnica, al ir perdiendo numéricamente funcionarios o por la irrupción de los altos funcionarios polivalentes -Administradores Civiles del Estado- que igual asesoran en aeronáutica que en cribado de cáncer: una gabinetización de la política —si se nos permite la expresión—, que ocurre cuando las unidades que deciden las políticas trabajan a salto de mata según el resumen diario de medios de comunicación u otros estímulos más ajustados al interés propio que al bien público.

El andamiaje para otra salud pública

A causa de la COVID-19, algunas autoridades y responsables de la política sanitaria se habrán enterado por fin de que, cuando hablamos de salud pública, no nos referimos a la sanidad financiada públicamente. Una confusión bastante generalizada en nuestro país, consecuencia probablemente de la influencia de algunos de los factores antes mencionados.

Una caída del caballo que, como la de Saulo, podría ser un punto de inflexión hacia la salud pública que necesitamos, aprovechando la vigencia de la Ley General de Salud Pública si efectivamente se desarrolla, tal como todo indicaba antes del SARS-CoV-2, pues el MSCBS había ya encargado el desarrollo de varios artículos.

Para ello deberíamos contar con un diseño organizativo de la salud pública que, por ejemplo, reforzara su estructura nuclear en las comunidades autónomas, habilitara una potente red de servicios de epidemiología de acción rápida y capacidad de análisis o reforzara la estrategia comunitaria de promoción y protección de la salud colectiva, contribuyendo a fomentar las interacciones con los agentes sociales e institucionales comprometidos en la mejora de la salud de la población; que se coordinara íntimamente con la atención no especializada ayudando a la creación de una atención primaria y efectivamente comunitaria, que fuera de verdad la base real del sistema nacional de salud, lo que podría suponer un incentivo para mitigar la deriva medicalizadora del conjunto.

En el ámbito estatal se necesita una salud pública que facilite una conexión vertical fluida que enlace eficientemente las capacidades internacionales y las de las comunidades autónomas, y una conexión horizontal efectiva con los otros sectores de la Administración General del Estado. En “Una nueva normalidad, una nueva salud pública” perfilamos cómo debería ser el Centro Estatal de Salud Pública previsto en la Ley General de Salud Pública: una organización en red que reuniera en capas todas las capacidades científicas y técnicas potencialmente útiles para la salud pública y que, además de su actividad rutinaria para servir de sostén a las actividades nucleares de la salud pública, pudiese activarse para servir a cualquier actividad que lo necesitase en cualquier territorio. Debería adaptarse a la estructura bidimensional estatal de la salud pública con una conexión fluida con las agencias relacionadas directa o indirectamente con la salud en la Unión Europea y, a su vez, con las instituciones, universidades y centros de investigación de todo el país. En el plano estatal serían necesarias conexiones estables con organismos públicos y privados generadores de información, como, por ejemplo, el Instituto Nacional de Estadística. Debería ser capaz de realizar tareas diversas, como guiar científica y técnicamente las políticas de salud pública a cualquier nivel, tener identificados científicos y salubristas que pudieran componer con rapidez grupos de acción in situ o a distancia, tanto para la evaluación de impacto en salud de un plan de movilidad regional, como para investigar una enfermedad emergente, sea en el ámbito nacional o en el internacional. Sus funciones también pueden incluir la aportación de innovación y calidad a la formación en salud pública y ser referente en este ámbito. Nótese que tanto la arquitectura del Centro Estatal como el diseño de la política de salud pública aprovechan la descentralización. De esta forma se fomenta la competencia enriquecedora de las partes gestionando conocimiento, ayudando la innovación donde surge y trasladándola al conjunto de actores, creando en definitiva las condiciones propicias para que se desarrolle una salud pública de alta calidad.

Una nueva salud pública requiere hacer las cosas como nunca las hemos hecho en España. Por ejemplo, establecer unas áreas prioritarias de políticas y acción en salud pública (Hernández, 2016), establecer los indicadores necesarios para su monitorización, elegir las competencias o programas necesarios tras su evaluación coste-efectividad o utilidad, estimar los recursos y su implementabilidad. Para ello, el papel del Centro Estatal de Salud Pública es fundamental, pues es a este Centro al que se debe comisionar esta estrategia de salud pública sobre la base de las prioridades establecidas por acuerdo entre las comunidades autónomas con el Estado. Una estrategia que integre formas de interacción y adaptación a los distintos niveles de gobierno sea local o global. La salud pública que dibuje esta estrategia debe incorporar los principios de equidad y salud en todas las políticas. Por ello, sus propuestas pueden ser –dentro de las prioridades establecidas- tan heterogéneas como las siguientes: el Gobierno debe comisionar al Centro Estatal de Salud Pública para que financie a municipios y comunidades que deseen evaluar científicamente programas de reducción de la desigualdad en la accesibilidad a programas de prevención o evaluar intervenciones de prevención del juego patológico a largo plazo; financiar intervenciones tempranas para mejorar el rendimiento escolar de los niños con necesidades especiales durante sus primeros años de escolaridad; diseñar programas de apoyo parental y a niños con problemas salud mental en coordinación con servicios de psiquiatría, centros escolares y programas de salud mental; o comisionar una estrategia preventiva de lesiones en el hogar, en el colegio y durante las actividades de ocio. Algunos de estos ejemplos son tomados de la interesante estrategia sueca (Linell, 2013). Las acciones de salud pública deberían, por tanto, ser producto de la deseabilidad social plasmada en prioridades, siendo preciso para ello el buen gobierno, las evidencias de efectividad aportadas por una institución sólida e independiente como la más arriba mencionada y una organización y profesionales con flexibilidad para implantarlas, por ellos mismos o por medio de otros con su ayuda.

Por una gobernanza de nuestra salud pública

En el ámbito del buen gobierno, hay mucho por hacer en salud pública. Ya apuntamos en “La salida: Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social)” que “la crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública”. La consecución de los atributos de buen gobierno -rendición de cuentas, transparencia, responsabilidad, participación, eficiencia, calidad, seguridad, integridad, etc.- no es previsible que se produzca sin estímulo desde la sociedad civil. De la misma forma que las sociedades científicas de la salud, convencidas de la importancia de evitar el tabaco, se articularon en torno al Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo para reclamar y promover una legislación preventiva, tal vez fuera interesante crear un Comité Nacional de Buen Gobierno en Salud, que incluyera entre sus primeros objetivos la redacción de una propuesta de Centro Estatal de Salud Pública lista para su desarrollo.

Pero convendría también fomentar la elaboración de documentos de trabajo sobre las políticas y la organización de la salud pública, listos para su uso, indicando quién, qué y cómo deben implementarse las diversas acciones. La debilidad de la administración pública nos debe incitar a la ciudadanía y a los profesionales, así como a las asociaciones e instituciones que nos reúnen, a intervenir como estructura civil de sustitución y acompañamiento.

En lo relativo al principal activo de la Salud Pública, sus profesionales, la formación de base, la formación continua y la generación de conocimiento deben favorecer una fuerza laboral de salud pública capacitada y flexible. Hay varios caminos, pueden ser las maestrías o la configuración de un grado en salud pública. La finalidad debe ser la disponibilidad de profesionales de salud pública capaces de realizar gran parte de las funciones. El dinamismo de los conocimientos y prácticas de la salud pública en este siglo va a demandar profesionales con adaptabilidad, independientemente de que haya especializaciones, particularmente en las áreas investigadoras y académicas para la guía científico-técnica. También cabe subrayar que los servicios de salud pública no tienen por qué hacerlo todo, lo que deben tener es capacidad de “hacer hacer” a otros de forma efectiva.