Pensando en la recuperación de la actividad sanitaria (I)

Ahora que la pandemia de la COVID-19 está empezando a contenerse, es la hora de plantearse cómo vamos a volver a la actividad normal en los servicios sanitarios y recuperar la demorada. Desde el punto de vista de la planificación sanitaria es una situación inédita sin precedentes. ¿En qué situación un sistema sanitario entero ha tenido que cesar gran parte de su actividad habitual durante varias semanas seguidas para atender una emergencia? ¿Cómo vamos a recuperar la actividad no realizada durante 1-2 meses en un sistema sanitario que, habitualmente, ya va con la lengua fuera para llegar a cumplir con los tiempos de lista de espera?

Vaya por delante que el elemento absolutamente imprescindible es la definición clara y concisa de cuáles han de ser los protocolos de seguridad y protección de profesionales y pacientes en todas y cada una de las situaciones asistenciales: desde los ingresos a las visitas ambulatorias, de los gabinetes de exploración al domicilio del paciente, de los centros de diálisis a las consultas de metadona. Junto con ello, es imprescindible dotar a los profesionales sanitarios del material de protección adecuado. Debería promoverse desde la Administración la elaboración de protocolos de actuación basados en criterios clínicos y consensuados entre los diferentes proveedores de servicios sanitarios para evitar desigualdades en el riesgo de contagio entre unos centros y otros.

Salvando las distancias, algunas de las reflexiones que se realizaron tras el drama de Fukushima nos pueden ayudar. En el informe OECD Post Accident Recovery Planning and Management: Stakeholder Involvement. Lessons from Fukushima (publicado el 23 de marzo de 2018), aparecen algunas recomendaciones que tienen sentido en el contexto actual:

 

1.  Trabajar de forma intensa la comunicación para crear un marco de confianza entre la Administración, los ciudadanos y los proveedores.

La confianza es el elemento clave de nuestro futuro: confianza entre ciudadanos y Administración, entre Administración y profesionales, entre ciudadanos y profesionales. Pero la confianza se trabaja a base de mucha comunicación y mucho diálogo.

Se acercan tiempos difíciles para los servicios sanitarios en los que se tendrá que hacer frente a la patología habitual, la demorada y la COVID-19 que no desaparecerá. Un incremento de actividad en un sistema sanitario frágil y precario que ha padecido infrafinanciación durante los últimos años. La comunicación y las explicaciones de forma transparente y justificada, sobre lo que acontece y las razones de las decisiones serán claves debidos a varios motivos:

  • Un nuevo confinamiento: es posible que debamos volver a confinarnos en algún momento. La paciencia de la ciudadanía y la desesperación por las restricciones laborales no serán fáciles de llevar a no ser que todos tengamos una información veraz y ajustada a la gravedad del momento y sin elementos demagógicos. Sería conveniente establecer con claridad los criterios que podrían obligar a un nuevo confinamiento y que en la toma de decisiones se explicite que también tienen peso las cuestiones económicas y laborales que interesan a todos. El esfuerzo de la ciudadanía durante el confinamiento merece una respuesta clara y razonada que trate a los ciudadanos como adultos.

 

  • Un sistema sanitario frágil: la situación previa en los servicios sanitarios distaba mucho de ser plácida. Reivindicaciones laborales, contratos precarios, déficit de profesionales, especialmente enfermeras, quejas por la falta de presupuesto, problemas con la lista de espera, protestas por el reparto desigual de los recursos, son algunos de los problemas que nos esperan a la vuelta de la esquina, que se verán agravados por el gasto que ha significado la COVID-19 y que, si Europa no pone de su parte, pueden incrementar las restricciones presupuestarias. Frente a la emergencia, el sistema ha reaccionado de forma generosa y coordinada, con un sobreesfuerzo loable. Después de la emergencia, los viejos problemas volverán con unos profesionales que necesitan descansar y a los que no se les puede exigir más actividad de la razonable.

 

  • Un sistema sanitario muy valorado por los ciudadanos, pero desorientado: la política sanitaria es el escaparate de las políticas sociales de cualquier gobierno. No hay otra prestación que utilicen más ciudadanos, y en global seguramente tampoco hay ninguna otra que tenga mejor relación coste-beneficio. Desde hace tiempo el sector reclama un pacto sobre la sanidad que permita definir el sistema sanitario que queremos y un horizonte a largo plazo de presupuesto y regulación, no sujeto al vaivén político. La COVID-19 ha puesto de manifiesto muchas de las deficiencias del sector que deben solucionarse, como la debilidad de nuestra salud pública, la precariedad de la situación sanitaria en las residencias, la burocratización de las consultas, el déficit de recursos para la atención a los enfermos críticos, la falta de profesionales, la falta de coordinación entre los diferentes actores o la mala definición del rol de atención primaria, entre otras. Necesitamos un pacto. Un pacto entre los gobernantes, los ciudadanos y los profesionales para los próximos 25-30 años, con una definición clara de la cobertura sanitaria, la cartera de servicios incluida y la financiación futura. ¿Conseguiremos que nuestros políticos dejen las peleas partidistas y lleguen a ese pacto que permita poner el bien común por encima de sus intereses? En algunos momentos de las últimas semanas la política nos ha dejado momentos decepcionantes. El tsunami se acercaba a la costa, los expertos nos gritaban que nos alejáramos, y el debate político estaba en si el puesto de socorro tenía que ser rojo o azul. Sinceramente, los ciudadanos de este país que hemos aguantado estoica y disciplinadamente el confinamiento nos merecemos unos debates políticos mejores.

 

2. Empoderar a las redes locales para gestionar la crisis y la post-crisis.

Más allá de la necesaria homogeneización en las recomendaciones de seguridad y protección, la gestión de proximidad suele ser más acertada sencillamente porque tiene un conocimiento más profundo de la realidad. Pero empoderar las redes locales significa diálogo y comunicación. Escuchar lo que tienen que decir los demás y tenerlo en consideración, discrepar, analizar y decidir entre todos. Es más laborioso que el ordeno y mando (que tiene su papel en las emergencias), pero tiene más posibilidades de adecuarse a la realidad.

La Administración, a todos los niveles, es la responsable de generar los espacios de diálogo y consenso. La premisa es asumir con humildad que no sabe nada, pero que tiene el poder de sentar a todos los actores a la mesa para que destilen conocimiento. No sirve ni una Administración que decida sola, ni una que solo oiga una voz. Todo es más complejo, pero amigos, así es la vida. A todos los niveles deberíamos tomar ejemplo de la cancillera Merkel que puede hablar durante horas con los representantes de los Lander antes de tomar decisiones. Por tanto, hay que promover, participar y ser proactivos en que sociedades científicas, gestores, profesionales y ciudadanos expliciten qué y cuándo vamos a recuperar la actividad demorada, qué puede esperar y qué debe hacerse primero y cómo nos vamos a organizar. La priorización de la recuperación ha de basarse en criterios clínicos, y estos criterios deben trasladarse de forma explícita a la lista de espera. Y de la lista de espera a los ciudadanos, en un esfuerzo (de nuevo) de comunicación transparente que module las expectativas de los mismos.

 

3. Marco regulatorio flexible.

A situaciones excepcionales, soluciones excepcionales, y eso incluye la posibilidad de hacer excepciones con nuestras propias reglas, siempre manteniendo el debido control y transparencia sobre el uso del dinero público. Quizás deberemos seguir contando con la sanidad privada unos meses más, quizás deberemos relajar algunos plazos de la lista de espera, quizás deberemos modificar algunas tarifas, quizás deberemos modificar el presupuesto inicial, quizás deberemos facilitar la contratación de personal extranjero. ¿Podremos gestionar el exceso de actividad de forma realista en tiempo y presupuesto? La atención de los pacientes que están en lista de espera necesitará soluciones excepcionales aceptadas y consensuadas por la mayoría y a salvo de demagogias interesadas.

La crisis nos ha enseñado que los procesos rutinarios se pueden hacer más ágilmente. La oferta de recursos se ha triplicado, las compras se han agilizado, la actividad cotidiana se ha desplazado de lo presencial a lo telemático. Desde los trámites burocráticos de las consultas de atención primaria (planes de medicación, interconsultas, visitas de control, etc. aunque aún faltan los trámites relacionados con las tecnologías de la información) a los procesos burocráticos de compra y contratación. Sabido es que no hubiéramos podido prepararnos para la pandemia, aunque la hubiéramos previsto, por la lentitud de la burocracia. Es el momento de simplificar la normativa aprovechando el potencial que nos dan las tecnologías de la información. Y de nuevo, diálogo con la ciudadanía y pacto.

Hemos aprendido de la pandemia aspectos comunes a otras desgracias, pero la COVID-19 por su afectación global de la sociedad, permite destilar otros aprendizajes. Entre ellos destaca la toma de conciencia colectiva de forma repentina y brutal, de que el reto superaba las capacidades de un sector, el sanitario, e implicaba para su solución, la colaboración y el esfuerzo de todos. El aprendizaje más valioso sin duda es el principio de colaboración.

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