El desafío de la COVID-19 para la atención especializada

Los hospitales de áreas de alta incidencia de la COVID-19 han tenido que transformar sus estructuras y procesos a una velocidad vertiginosa. Desde mediados de marzo y hasta el momento de escribir este artículo, se han reestructurado de manera que el 80% de la casuística ha sido la COVID-19, desplazando otros casos. En los dispositivos de UCI este porcentaje alcanzó el 85%, tras triplicarse el número de camas y respiradores.

La exigencia de aislamiento específico de áreas enteras de los hospitales, la necesidad de un mayor número de camas para albergar a una demanda casi monográfica e imprevisible según los datos disponibles en esos momentos, impulsó a acondicionar en los hospitales y en instalaciones cercanas como polideportivos (70-100 camas) u hoteles medicalizados (300 camas), áreas de tratamiento de pacientes, así como a rediseñar circuitos de tránsito, aprovisionamiento, circulación de pacientes y profesionales, vestuarios, morgues, etc. en plazos máximos de una semana.

El contagio o aislamiento de los profesionales (superior al 10% en algunos momentos de la crisis, con servicios enteros en confinamiento), la escasez de test y la confusión sobre su validez y uso, la imposibilidad de disponer de proyecciones locales de la evolución de la demanda, la ruptura de stocks de equipos de protección y otro material sanitario en los centros, en los proveedores y en el mercado mundial, han convertido este episodio en el desafío mayor al que se ha enfrentado un hospital.

 

Acciones organizativas, de gestión y gobierno de la crisis

Las organizaciones hospitalarias han tenido que tomar en 15 minutos decisiones que en un contexto normal habrían llevado meses. Acertar al 100% era improbable. Las decisiones se dirigían a configurar estructuras y direccionar recursos hacia no se sabía muy bien dónde y con una información que se iba registrando, produciendo y cambiando cada día. Los comités de crisis, inicialmente presenciales y amplios, y luego reducidos y muy centrados en el apoyo a las direcciones asistenciales, han sido los motores de decisión ejecutiva de las organizaciones. Los sistemas de gestión en red, con información compartida, un sistema de comunicación ágil (WhatsApp, Microsoft Teams) y una descentralización de las decisiones han conseguido, en medio de una gran incertidumbre, dar los pasos adecuados para que la atención haya sido precisa y efectiva.

Sólo en los dos primeros meses de epidemia, la estancia media hospitalaria de un caso fue de 11,7 días, el coste medio hospitalario mayor de 5.600 euros y, con ingreso en UCI, de 22 días y 40.000 euros, respectivamente.

 

Acciones asistenciales y de coordinación entre niveles

Que Italia nos precediera, dio un tiempo valioso para adecuar nuestros dispositivos asistenciales. Su operativa se refleja en los planes de contingencia que contemplan las diversas fases de transformación del hospital: suspensión de la actividad programada de cualquier tipo, adaptación de urgencias a las exigencias de aislamiento de pacientes, recuento, ubicación y evaluación de respiradores, y elaboración de programas formativos y de protección para los profesionales.

La actividad de urgencias, intensa inicialmente, redujo variedad y se convirtió en servicio dedicado casi exclusivamente a la recepción de pacientes con la COVID-19. La conversión en espacios de cuidados críticos de los propios quirófanos y salas de partos obligó a derivar actividad quirúrgica urgente y obstétrica a otros centros, monográficos en estos últimos casos.

Las consultas externas pasaron a realizar la actividad preferente por sistemas no presenciales, anulándose un alto porcentaje de visitas no preferentes, y la unidad de hospitalización a domicilio multiplicó por 10 su actividad (de 30 pacientes a más de 300 en nuestro caso).

No fue fácil la coordinación inicial con otros niveles asistenciales. Los protocolos iniciales no lo facilitaron, centrados en detectar y aislar casos y contactos, no en atender pacientes. La comunicación preceptiva a salud pública de cada caso, previa a la realización de cualquier prueba (exigiéndose su autorización), y la devolución de resultados anterior a la remisión de los casos a los centros asistenciales, entorpeció muchas actividades asistenciales al inicio de la epidemia. Se seguían buscando casos aislados, cuando la transmisión comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exigía cambiar la logística mucho antes.

La ausencia por aislamiento de profesionales de los servicios y unidades, y el incremento de casos y necesidad de aumentar los equipos, obligó a modificar los horarios habituales para realizar turnos de 12 horas y suspender buena parte del sistema de guardias; incorporar médicos de distintas especialidades a las unidades COVID de hospitalización y críticos; anular y suspender todos los permisos y vacaciones concedidos; retornar al trabajo a los jubilados parciales y convocar a jubilados recientes; y reclutar MIR no incorporados a la última convocatoria y contratar estudiantes de enfermería, medicina y formación profesional de último año.

Los servicios de patología infecciosa, críticos, epidemiologia y salud laboral se convirtieron en nuestros expertos locales, adaptando procedimientos y protocolos, ante la carencia de medios de protección de profesionales y de diagnóstico de casos y el dilema de contrapesar las necesidades de los pacientes y los derechos de los profesionales.

 

Acciones logísticas y de procedimiento

Aunque entusiastas, los profesionales también tienen sus miedos y dudas. Algunos preferían pernoctar en sus automóviles antes de volver a casa y contagiar a familiares. Habilitar hoteles para alojar a estos profesionales fue una solución de difícil materialización, ya que muchos establecimientos estaban cerrados. Una enseñanza de esta experiencia ha sido la puesta en marcha y funcionamiento de hoteles con cesión de su espacio, no de su logística.

Lo servicios generales y de ingeniería se prodigaron como nunca en diseñar artilugios diversos que paliaran la escasez de equipos de soporte, estudiar materiales de protección para encontrar fórmulas de reciclaje y amparar numerosos ensayos clínicos sobre respiradores (hasta 8 en los hospitales catalanes), autoanalizadores, etc. La prohibición absoluta de acompañantes de los pacientes incluso al  final de la vida exigió soluciones tecnológicas digitales con gran impacto emocional no solo en nuestro entorno.

Incluso suponiendo que en diciembre de 2019 alguien hubiera adivinado que unos dispares episodios de neumonía aparecidos en China fueran a constituir una epidemia de estas dimensiones, habría sido inviable acopiar los materiales necesarios, por la vigencia de la ley de contratos del sector público. Solo su inactivación por decreto para dar trámite de emergencia a la compra de material permitió a instituciones y administraciones incluso avanzar pagos, para poder abastecerse en mercados de suministros totalmente distorsionados. Cómo valorarán los audaces vigilantes de la legalidad administrativa a aquellos que a finales de febrero se les ocurrió comprar material sin el concurso preceptivo es en este momento una incógnita.

 

Lecciones aprendidas

Muchas de nuestras organizaciones hace tiempo que trabajan con una rigurosa selección de profesionales, asistenciales y directivos, a quienes se evalúa periódicamente sus competencias organizativas, lo que ha permitido descentralizar muchas decisiones, convencidos de que las tomaba la persona más competente en cada caso. Han aflorado valores que creíamos desaparecidos en nuestra sociedad, como la confianza y la cooperación. La ausencia de trabas burocráticas ha favorecido que las decisiones se materializaran rápidamente, lo que ha contribuido a fortalecer el sentimiento de logro, tan diluido en nuestras organizaciones en situación normal. El decreto de alarma también posibilitó reestructurar horarios sin formalidades preceptivas.

 

Lo bueno:

  1. La profesionalidad de todo el personal que ha enfrentado el desafío; asistencial y no asistencial, de primera línea y de dirección
  2. El descubrimiento de la agilidad con que se pueden decidir muchas cosas
  3. El uso de los medios digitales a gran escala.

 

Lo malo:

  1. El farragoso protocolo para pedir test al inicio de la epidemia y la escasez aún ahora de los mismos
  2. La incomprensión de la incertidumbre y el uso para batallas políticas de los errores de la gestión
  3. La incertidumbre jurídica en que se mantienen muchas decisiones, con limitada disponibilidad de recursos de diagnóstico de laboratorio y equipos de protección del personal
  4. El descubrimiento de que, a veces, hay que decidir sobre derechos que jamás hubiéramos imaginado que se contrapusieran entre ellos, como los de los profesionales y los de los pacientes.

 

Vuelta a la “nueva normalidad”

El descenso de casos, mucho más lento que su aparición, no carece de nuevos desafíos. Soslayando el problema financiero -cómo se va a hacer frente a la actividad aplazada desde el punto de vista económico-, el problema evidente es la disponibilidad de profesionales. Los principales elementos de incertidumbre a muy corto plazo son dos: la recuperación de profesionales vinculados hoy a la actividad quirúrgica en dispositivos de críticos y la disponibilidad de PCR para cualquier nuevo paciente y profesional.

Un problema no menor es la reticencia de los pacientes a aceptar una intervención quirúrgica, aunque lleven tiempo en lista de espera: hasta 75% de peticiones de aplazamiento en la primera semana de desescalada en nuestra institución.

En el último cuatrimestre los profesionales deberán disfrutar de sus permisos y libranzas acumulados, lo que puede de nuevo poner en crisis nuestros centros, lo cual debería analizarse para proponer medidas paliativas y excepcionales.

En esta nueva fase es necesario reforzar los dispositivos de atención primaria para seguimiento de pacientes con la COVID-19 en fase de convalecencia y pacientes no COVID: regulación más intensa de la demanda, virtualización real de más del 50% de la actividad presencial, y mucho seguimiento compartido entre los diversos profesionales en entorno virtual. Será muy relevante descentralizar las extracciones para analítica y las exploraciones complementarias y dotar al sistema de herramientas potentes de virtualización de la asistencia, atención telemática y videollamada. Si se consigue persistir en el teletrabajo y la flexibilización horaria, se consolidarán los avances conseguidos en este ámbito y se facilitará el trabajo telemático con los pacientes.

 

Recomendaciones

Los incendios se apagan en invierno, las catástrofes se resuelven en tiempos de calma:

  • Organizaciones estructuradas y efectivas en condiciones normales tienen una gran capacidad de respuesta en situaciones de emergencia. Hay que trabajar en ello de manera persistente. La organización importa.
  • Los hospitales y centros especializados no han de dar ningún paso atrás en las nuevas formas de atención a pacientes de las áreas ambulatorias.
  • Debe profundizarse en la polivalencia de los profesionales: su formación debe tener un gran componente de habilidades médicas y asistenciales comunes y manejo de urgencias.
  • Debe disponerse de áreas y reservas estratégicas en los centros especializados o en dispositivos cercanos.
  • Deben considerarse los hospitales empresas complejas que no pueden gestionarse con instrumentos pensados para entornos estables y de alta certidumbre.

Se dice “nada volverá a ser como antes”; seguramente innumerables hábitos y comportamientos cambiarán en la sociedad y en nuestra convivencia; nada será del todo igual en la relación de los dispositivos asistenciales con los pacientes y sus profesionales. Una nueva perspectiva, nuevos enfoques y mucha innovación se hacen imprescindibles.

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