¿Será cuestión de hora? Cesáreas y salud neonatal

Esta contribución resume el artículo “It’s about time: Cesarean sections and neonatal health”, publicado en el Journal of Health Economics por A.M. Costa-Ramón, A. Rodríguez-González, M. Serra-Burriel y C. Campillo-Artero en mayo de 2018, y una de las ocho investigaciones candidatas al Premio Vanguardia de la Ciencia.

Antecedentes

Una extensa literatura en economía ha documentado la importancia que tienen las condiciones intrauterinas para el desarrollo y el bienestar de los niños tanto a corto como a largo plazo, pudiendo afectar a la salud, la educación y los ingresos en la edad adulta (Almond y Currie, 2011). Estos estudios han extendido la conjetura conocida en la literatura epidemiológica como “Hipótesis de los Orígenes Fetales», asociada a David J. Barker, que proponía que las condiciones crónicas y degenerativas en adultos podrían tener parte de su origen en la nutrición fetal (Barker, 1990). Así, la literatura económica ha ido más allá de la nutrición y ha demostrado, por ejemplo, que un mayor estrés durante el embarazo (debido a desastres naturales, shocks económicos o emocionales) tiene un impacto negativo en el peso al nacer y en las semanas de gestación, o que la exposición a la contaminación de los coches o al humo del tabaco durante el embarazo reduce las notas en el colegio o aumenta la probabilidad de sufrir asma (Almond et al., 2018).

Sin embargo, sabemos menos sobre el impacto causal que pueden tener en la salud infantil las intervenciones que se realizan durante la transición entre este período intrauterino y la vida “exterior”; es decir, durante el parto. Por un lado, el proceso de parto ha sido descrito como un evento clave para la vida de una persona. Se ha estudiado, por ejemplo, la relación entre la exposición del feto a la microbiota vaginal materna y el desarrollo de su sistema inmune; o la exposición al estrés (y a las hormonas asociadas) del proceso de parto y la morbilidad respiratoria y los reflejos del recién nacido (Hyde et al., 2012). Así, se han puesto sobre la mesa mecanismos plausibles que podrían mediar la relación entre alteraciones del parto vaginal y una mayor morbilidad. Por otro lado, se han documentado asociaciones negativas entre diferentes intervenciones que tienen lugar, a menudo de manera rutinaria, durante el parto y la salud infantil. Por ejemplo, se ha encontrado que, en relación a los bebés nacidos por parto vaginal espontáneo, aquellos en cuyos partos había habido alguna intervención médica (como la administración de oxitocina) u operativa (como cesárea o parto instrumentado) presentaban más problemas de salud tanto a corto como a largo plazo (Peters et al., 2018).

Pese a todos estos hallazgos, seguimos sin contar con evidencia creíble sobre la naturaleza causal de estas asociaciones ni sobre el tamaño del posible efecto. Por ejemplo, en aquellos partos en los que el equipo médico decide llevar a cabo alguna intervención adicional, es probable que se haya detectado algún riesgo para la madre o el bebé que empuje a tomar esta decisión. Por tanto, no sería descabellado que al menos parte de la correlación negativa hallada entre estas intervenciones y la salud posterior se deba a factores de riesgo previos o eventos adversos que hayan tenido lugar durante el parto y que sean la causa de la intervención en sí.

¿Qué investiga este artículo?

En este estudio queremos aportar evidencia causal sobre el impacto de las cesáreas no planificadas en la salud neonatal, centrándonos en casos ambiguos donde la decisión de realizar una cesárea o no presenta cierto margen de discreción médica. La cesárea es actualmente una de las cirugías más comunes en el mundo (Jauniaux y Grobman, 2016). En España, la tasa de cesáreas fue de un 25% en el año 2016, aunque este promedio esconde una gran variación entre regiones y hospitales, así como una diferencia sustancial  entre los hospitales públicos y privados, que tuvieron tasas del 21,6% y del 37,8%, respectivamente. Además de suponer un coste más elevado para el sistema sanitario que un parto vaginal, las cesáreas han sido el objeto de creciente debate público.

Por un lado, sabemos que, cuando responden a una indicación clínica, las cesáreas salvan vidas. En particular, la mejor evidencia que tenemos es para el caso de los bebés que están en posición de nalgas o podálica. Para este grupo de riesgo, se ha demostrado tanto en un ensayo clínico (Hannah et al., 2000) como en estudios observacionales que usan experimentos naturales (Jensen y Wüst,2015; Mühlrad, 2017) que la cesárea (planificada) tiene un impacto positivo en la salud infantil, tanto al nacer como a largo plazo. Por otro lado, múltiples estudios encuentran que, en general, los niños nacidos por cesárea tienen mayor probabilidad de sufrir problemas respiratorios o enfermedades del sistema inmune, entre otras (Sandall et al., 2018). Pero, como explicamos anteriormente, es difícil discernir si esta asociación se traduce en una relación causal, debido a que la peor salud del bebé o de la madre puede ser la causa de la cesárea en sí.

¿Cómo llevamos a cabo el estudio?

Para superar estas limitaciones, en nuestro trabajo aprovechamos la existencia de una variación en la probabilidad de que el parto sea por cesárea que no está relacionada con la salud materna ni fetal. Usando datos de cuatro hospitales públicos españoles, encontramos que la probabilidad de cesárea no planificada es mayor durante las primeras horas de la noche (ver Figura 1), mientras que las características observables de las madres no difieren según la hora del parto: ni el nivel de riesgo del embarazo, ni su estado de salud, ni otras características sociodemográficas. Esta variación, similar a la identificada por algunos estudios previos en otros contextos (Fraser et al., 1987; Brown, 1996; Spetz et al., 2001), nos permite acercarnos a las condiciones de un pseudo-experimento: podemos comparar a madres similares, que dan a luz en el mismo hospital, el mismo día, pero que según la hora de parto tienen mayor o menor probabilidad de tener una cesárea.

Figura 1. Proporción de cesáreas no programadas según la hora del parto

Fuente: Reproducido del Journal of Health Economics, vol. 59, Costa-Ramón et al., «It’s about time: Cesarean sections and neonatal health», pp. 46-59, 2018, con permiso de Elsevier.

Técnicamente, adoptamos la metodología de variables instrumentales. Usamos un indicador de si el parto tiene lugar a las primeras horas de la noche como instrumento para el tipo de parto (cesárea no planeada o parto vaginal). Restringimos la muestra a partos sencillos sin cesárea planificada. Como variables dependientes, examinamos los diferentes indicadores de salud neonatal disponibles en nuestros datos. El principal es la puntuación del test de Apgar, una medida resumen del estado del neonato que toma valores del 1 al 10 (a mejor nota, mejor salud), y que abarca cinco dimensiones diferentes: color de la piel, frecuencia cardíaca, reflejos, tono muscular y respiración. También analizamos la mortalidad neonatal e indicadores de si el bebé fue ingresado en la UCI neonatal y de si necesitó ventilación asistida.

¿Cuáles son los resultados principales?

Nuestros resultados muestran que las cesáreas no planificadas que se realizan por tratarse de las primeras horas de la noche tienen un impacto negativo y significativo en la salud neonatal, según el test de Apgar. Este impacto es relativamente pequeño, de alrededor de un punto, y se limita a los valores más altos de la escala. Como enseñamos en la Figura 2, las cesáreas aumentan la probabilidad de que el bebé tenga una puntuación de Apgar a los cinco minutos menor a 10 o a 9 puntos, pero no encontramos evidencia de que tengan un impacto en puntuaciones más bajas. De acuerdo con esto, tampoco encontramos que las cesáreas afecten a la mortalidad neonatal, ni a la probabilidad de ingreso en UCI ni de necesitar ventilación asistida.

Figura 2. Coeficientes de las regresiones de variables instrumentales del efecto de una cesárea no programada en la probabilidad de que la puntuación del test de Apgar a los 5 minutos esté por debajo de cada umbral

Fuente: Reproducido del Journal of Health Economics, vol. 59, Costa-Ramón et al., «It’s about time: Cesarean sections and neonatal health», pp. 46-59, 2018, con permiso de Elsevier.

Estos resultados contrastan con los de estudios anteriores, que habían asociado las cesáreas con problemas de salud más graves, y en especial con una mayor morbilidad respiratoria (Grivell and Dodd, 2011). La diferencia puede deberse a que estudios previos captasen los efectos de dificultades surgidas durante el parto, que podrían ser los causantes de la cesárea en sí.

Discusión

¿A qué se debe el pico en la tasa de cesáreas a las primeras horas de la noche? Nuestros datos no nos permiten establecer la causa de manera inequívoca. Lo que sí vemos es que hay un cambio en el criterio médico por factores que no parecen relacionados con las características del embarazo ni del parto (incluyendo el tiempo que lleva la mujer en el hospital). También podemos descartar que se deba a una acumulación de partos, a inducciones (nuestros resultados se mantienen si eliminamos los partos inducidos) o a una mayor probabilidad de emergencias médicas. También encontramos que el incremento en la probabilidad de cesárea es mayor en noches en que hay un solo parto en el hospital. Finalmente, en cuanto a la robustez de nuestros resultados, aportamos evidencia que sugiere que el pequeño efecto negativo encontrado no se debe a una peor calidad asistencial durante la noche.

Al analizar solo indicadores de salud neonatal, nuestros resultados no nos permiten conocer los efectos de las cesáreas potencialmente evitables sobre la salud de los niños a más largo plazo. Si, tal y como plantean varios estudios médicos, la exposición a la microbiota vaginal es importante para el desarrollo del sistema inmune, las cesáreas, al interrumpir este proceso, podrían aumentar la probabilidad de padecer ciertas enfermedades como asma, diabetes u obesidad, sin que esto fuese visible al nacer. Por tanto, es necesario seguir investigando para poder tener una idea más completa del efecto causal de esta intervención. Nuestro trabajo ofrece una nueva metodología que creemos que puede contribuir a este fin.

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